Эндоскопическая диагностика и миниинвазивная эндохирургия при неварикозных кровотечениях с верхних отделов кишечно-желудочного тракта (2002)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЕНДОСКОПІЧНА ДІАГНОСТИКА І МІНІІНВАЗИВНА ЕНДОХІРУРГІЯ

ПРИ НЕВАРИКОЗНИХ КРОВОТЕЧАХ З ВЕРХНІХ ВІДДІЛІВ

ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ.

(Методичні рекомендації)  

м.Київ, 2002р.

УДК 616.33/₃₄ - 005.1 - 089.85 + 616.33/₃₄ - 005.1-072.1Ендоскопічна діагностика і мініінвазивна ендохірургія при неварикозних кровотечах з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. (Методичні рекомендації). МОЗ УКРАЇНИ, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, Національний медичний університет, Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги.- Київ, 2002р.- 24 с.

Автори: В.І.Нікішієв, Г.Г.Рощін, П.Д.Фомін, Н.І.Тутченко, С.Г.Головін, С.В.Музика, К.В.Кузнецов.

          У методичних рекомендаціях на підставі власного досвіду авторів та даних світової літератури викладені сучасні уявлення про діагностику та ендоскопічне лікування неварикозних кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Доведено, що езофагогастродуоденоскопія є дуже ефективним способом діагностики та лікування кровотеч із стравоходу, шлунку та дванадцятипалої кишки. Методичні рекомендації призначені для широкого кола ендоскопістів, хірургів, гастроентерологів, викладачів, студентів медичних ВУЗів. 

Рецензент: завідуючий кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету, доктор медичних наук, професор М.П.Захараш.

Вступ. Лікування кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є однією з актуальних і складних проблем у клінічній практиці. Дані зарубіжних авторів говорять про те, що частота випадків госпіталізації з приводу гострої шлунково-кишкової кровотечі (ШКК) на 100 тисяч населення нараховує в США 109 (1999), Великобританії – 103 (1998), Німеччині - 108(1994), Франції - 105 (1990), Угорщині - 100 (1996), Італії - 102 (1995), Шотландії - 172 (1995), і по Україні на протязі останніх п’яти років цей показник по прогнозам склав біля 100. Фінансові витрати на лікування десятки тисяч хворих на сучасному рівні обходяться в сотні мільйонів національної валюти. Від своєчасності, правильності встановлення джерела кровотечі; вибору методу лікування залежить життя хворого. В вирішенні цієї задачі найбільш важливою являється езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС), яка застосовується не тільки з метою діагностики джерела кровотечі, але і для проведення місцевого гемостазу.

1. Ендоскопічна діагностика шлунково-кишкових кровотеч.

Шлунково-кишкові кровотечі можна вважати абсолютним критерієм для проведення ендоскопічного дослідження. При цьому необхідно враховувати, що небезпека розвитку ускладнень під час ендоскопії як наслідок самого методу не повинна перевищувати діагностичну і лікувальну ефективність досліджень. Протипоказанням до ендоскопічного дослідження є тільки агональний стан хворого. Виходячи з цього при наявності даних за ШКК та стабільній гемодинаміці – проводиться екстрене ендоскопічне дослідження. При нестабільній гемодинаміці (АТ менше 100 мм рт ст) ендоскопічне дослідження проводиться після його стабілізації або на фоні інфузійної терапії (при ознаках триваючої кровотечі) в відділенні інтенсивної терапії після висновків консиліуму (хірург, анестезіолог, ендоскопіст) що до доцільності та можливості його проведення. Відстрочені обстеження приводять до зниження інформативності, не виявленню джерела кровотечі, а часом і до не правильної тактики лікування. При наявності шоку, коми, гострого порушення мозкового кровообігу, інфаркту міокарду, декомпенсації серцевої діяльності і ШКК – необхідно утриматись від проведення ендоскопії і розпочати консервативне лікування. В разі його безуспішності, у хворих з клінічними ознаками кровотечі, що продовжується, можливе проведення ЕГДС по життєвим показникам, як крайньої міри, для виявлення джерела кровотечі та його зупинки. В цьому випадку дослідження проводиться у відділенні інтенсивної терапії після висновків консиліуму (хірург, анестезіолог, ендоскопіст) що до доцільності та можливості його проведення.

Перед лікарем-ендоскопістом, котрий виконує екстрене ендоскопічне дослідження, стоять наступні задачі:

- верифікувать джерело кровотечі, його локалізацію, розміри і важкість деструкції;

- визначити продовжується кровотеча чи ні;

- застосовуючи заходи місцевого гемостазу, провести зупинку кровотечі, а при зупинці її та наявності стигмати (ендоскопічні ознаки недавньої кровотечі – групи FIIА та FIIВ) – провести ендоскопічну профілактику її рецидиву;

- дати оцінку стану, визначити ступінь надійності гемостазу і спрогнозувати ступень ризику рецидиву ШКК.

Вирішення поставлених задач залежить від методично правильного проведення обстеження і техніки виконання ендоскопічного гемостазу. ЕГДС при ШКК має ряд відмінностей від звичайної ендоскопії.

Свіжа кров, навіть в невеликій кількості робить слизову рожевою і маскує її пошкодження. Гемолізована кров сильно поглинає світові промені, що призводить до напівтемряви і перешкоджає верифікації джерела кровотечі. Свіжа і змінена кров також може прикривати джерело кровотечі. Внаслідок прогресування анемії слизова оболонка стає блідою і це приводить до зникнення різниці між зміненою і не зміненою слизовою. Зменшуються або зовсім зникають ознаки запалення. Ендоскопічна картина при ШКК має тенденцію швидко змінюватись. Все це визначає особливості ендоскопічного огляду при ШКК.

Відразу при надходженні хворого в лікарню проводиться ендоскопічне дослідження. Перед цим проводиться примедикація та місцева анестезія пельки. Первинно проводиться огляд стравоходу, загальний огляд шлунку та дванадцятипалої кишки. Верифікація джерела кровотечі проводиться з активною водною іригацією, що здійснюється через біопсійний канал. Її можливо проводити шляхом подачі води шприцем, але найбільш просто та ефективно подача води здійснюється автоматичним іригатором, котрий підключається або до біопсійного каналу, або до коагуляційного катетера. Водна іригація, а іноді і механічне зняття згустків крові, дозволяє змивати кров та її згустки зі слизової, що значно полегшує огляд і верифікацію джерела кровотечі. Лише при розташуванні джерела кровотечі нижче стенозу його неможливо верифікувати ендоскопічно. В деяких випадках необхідно змінювати положення хворого (повертаючи його на живіт, спину, правий бік), чи столу (опускаючи чи піднімаючи головний або протилежний кінець столу).

При відсутності даних за триваючу кровотечу, про що говорить наявність в просвіті шлунку та дванадцятипалої кишки рідини кольору “кавової гущі” і неможливості знайти його джерело під час ендоскопії – проводиться повторне дослідження через 4 години. В цей час проводиться гемостатична і корегуюча терапія. Промивання шлунку в цьому випадку не доцільно, тому що воно часто призводить до відновлення кровотечі.

Якщо кровотеча триває і неможливо виявити його джерело через велику кількість крові та згустків у шлунку, здійснюється промивання шлунку водою. Воно виконується через товстий зонд до отримання прозорих, максимально чистих промивних вод. Вода вводиться в шлунок шприцем, а видаляється самопливом. Використання активної аспірації може призвести до появи ушкоджень на слизовій шлунку за рахунок її присмоктування до зонду, що в подальшому може невірно трактуватись. Цю процедуру необхідно здійснити в максимально стислий час, тому що ні льодяна вода, ні додавання до неї тромбіну, чи амінокапронової кислоти, не зупиняють кровотечу.

Необхідно пам’ятати, що виявлений один субстрат в стравоході, в шлунку чи дванадцятипалій кишці не завжди є джерелом кровотечі, а інколи і не єдиним пошкодженням. Наприклад, поєднання варикозно-розширених вен стравоходу з кровоточивою виразкою шлунку або дванадцятипалої кишки, чи раком шлунку. Виразка шлунку чи дванадцятипалої кишки в поєднанні з кровотечею з розриву слизової оболонки кардіального відділу шлунку (синдром Меллорі-Вейсса), нарешті можуть кровоточити обидва дефекти слизової. Трапляються випадки, коли в шлунку розташовано декілька активних джерел кровотечі.

Структура, виступаюча з дна виразки, котра ідентифікується ендоскопічно як видима судина, насправді є згустком крові в зруйнованій стінці судини. Еволюційна послідовність ознак недавньої кровотечі (стигмати) починається з кровотечі з виразки. Потім джерело кровотечі стає “вартовим” згустком крові. Це первинно відповідає великому фіксованому (приєднаному) згустку крові, який в подальшому зменшується. Спочатку “вартовий” згусток свіжий, червоного кольору, з часом він темніє. Пізніше еритроцити лізуються, формуючи білу пробку тромбіну і тромбоцитів. В кінцевому рахунку, виступаюча пробка зникає. Три типи стигматів можуть бути ідентифіковані ендоскопічно: тромбована судина, фіксований згусток, мілкі тромбовані судини (“червоні чи чорні точки”). Тромбована судина визначається як піднята червона, чи синюшно-червона напівкругла сфера, чи жовто-білий прут, котрий не змивається при іригації водою. До фіксованих згустків крові на дні виразки, відносяться такі (більше 2мм), котрі залишаються на дні виразки після спроби змити їх з допомогою активної водної іригації через біопсійний канал ендоскопу. Червоні чи чорні точки також не зникають при водній іригації. Кровотечі з виразок зупиняються спонтанно у 70-80% пацієнтів. При цьому важливо відібрати пацієнтів з високим ризиком рецидиву кровотечі для ендоскопічного гемостазу.

Виразка з стигматою має високий ризик рецидиву кровотечі і можливість рецидиву кровотечі може бути передбачена згідно типу стигмати. Наявність видимої судини без кровотечі несе ризик рецидиву кровотечі більш чим у 50% хворих. Ризик рецидиву кровотечі з виразки з фіксованим згустком – приблизно 30%, а при червоних чи чорних точках – від 5% до 10%. Якщо стигмати немає на основі виразки, випадки рецидиву кровотечі низькі.

Таким чином, від ендоскопіста залежить точно визначити джерело чи джерела кровотеч, тому що невірна діагностика призведе до невірної тактики лікування та відповідно незадовільного результату терапії.