Ендоскопічні гастроінтестинальні втручання

Гастроінтестинальна ендоскопія за останні десятиліття переживає стрімкий розвиток. З’являються нові можливості в діагностиці та лікуванні. Однак, вони передбачають роботу на сучасному ендоскопічному обладнанні, обізнаними фахівцями. Нажаль, обом цим аспектам у нашій країні не приділяється достатньої уваги. Єдину кафедру ендоскопії у Львові ліквідували, проте створили чимало кафедр з курсом ендоскопії, які не відповідають жодним вимогам, висунутим у розвинених країнах професійними товариствами (ESGE, ASGE, JGES) до таких кафедр. Тому, ВСЕУКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ ЕНДОСКОПІСТІВ завжди сприяла проходженню навчання наших лікарів за кордоном. Замість сучасного обладнання, що рекомендує Асоціація, надалі закуповується або обладнання економ версії, або обладнання, яке не використовується у розвинених країнах та ще й в недостатній кількості. Інструментарій, що зазвичай, є одноразовим, в ендоскопічні підрозділи практично не закуповується, тому перед пацієнтом виникає проблема його придбання для проведення ендоскопічного втручання.

Не менш важливим є питання визначення якості ендоскопічного втручання, можливість відрізнити чи виконано воно експертом, чи недостатньо підготовленим фахівцем, навіть на обладнанні експерт-класу. Нажаль, такого надійного способу немає, за винятком безпосереднього спостереження експертом за виконанням кожного втручання. Але практично це виконати неможливо. Тому найбільш активні члени Асоціації синтезували цей документ, використовуючи подібні напрацювання західних колег. Метою його є стандартизація проведення ендоскопічних втручань. Використання стандартів та різних індикаторів надає можливість проводити безперервний процес оцінки різних аспектів роботи лікаря-ендоскопіста та ендоскопічного підрозділу. Отримані результати надають можливість розробляти шляхи поліпшення роботи. При досягненні певного рівня якості приймаються нові індикатори для удосконалення роботи, ставляться нові завдання.

Президент ГО«ВСЕУКРАЇНСЬКА АСОЦІАЦІЯ ЕНДОСКОПІСТІВ», заслужений лікар України, д.мед.н., ст.н.сп., В.І.Нікішаєв

ВСТУП

Основною метою медичних стандартів (МС) ендоскопічних втручань є створення єдиної комплексної та ефективної системи надання ендоскопічної допомоги пацієнтам, розробленої на основі клінічної настанови «Ендоскопічні гастроінтестинальні втручання» (КН), що ґрунтується на принципах доказової медицини, з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, а саме: 

1. ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality indicators for endoscopic procedures: an introduction. Guidelines. 2006.

2. ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality Indicators for Esophagogastroduodenoscopy. Guidelines. 2006.

3. ESGE Recommendations for Quality Control in Gastrointestinal Endoscopy: Guidelines for Image Documentation in Upper and Lower GI Endoscopy. E.S.G.E. Guidelines. 2001.

4. ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality indicators for colonoscopy. Guidelines. 2006.

5. ASGE/ACG  Quality indicators for ERCP. 2015.

6. The London OMED position statement for credentialing and quality assurance in digestive endoscopy. Guidelines. 2009.

7. Performance measures for upper gastrointestinal endoscopy: A European Society of Gastrointestinal Endoscopy quality improvement initiative. 2016.

8. Minimal Standard Terminology. Digestive endoscopy (MST).

9. ASGE/ACG Quality indicators for gastrointestinal endoscopic procedures. 2015.

10.  ASGE/ Guidelines for safety in the gastrointestinal endoscopy unit. 2014. 

11.  Radiation protection in digestive endoscopy: European Society of Digestive Endoscopy (ESGE) Guideline. 2012.

12. Radiation protection in the endoscopy suite. Minimizing radiation exposure for patients and staff in endoscopy: a joint ASGE/IAEA/WGO. Guideline.

Перелік скорочень

АТ артеріальний тиск

ВРВ варикозне розширення вен

ВРІТ відділення реанімації та інтенсивної терапії

ДПК дванадцятипала кишка

ЕГДС езофагогастродуоденоскопія

ЕРХПГ ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія

ЗОЗ заклад охорони здоров’я

ІПП інгібітори протонової помпи

КС колоноскопія 

КН клінічна настанова

МС медичні стандарти 

МСЕВ медичні стандарти ендоскопічних втручань 

МЕВ малоінвазивне ендоскопічне втручання

НВК неспецифічний виразковий коліт

ПКС повторна колоноскопія

ПШП протишокова палата 

ХК хвороба Крона

ШКК шлунково-кишковий тракт

ASA (American Society of Anesthesiologists) класифікаційна система оцінки фізичного стану

PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy) черезшкірна ендоскопічна гастростомія

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

1. Сфера застосування – ендоскопічні втручання.

2. Потенційні користувачі: лікарі загальної практики – сімейної медицини, лікарі терапевти, лікарі гастроентерологи, лікарі хірурги, лікарі ендоскопісти, лікарі-анестезіологи, лікарі хірурги-проктологи, організатори охорони здоров’я.

3. Мета впровадження МС: організація надання кваліфікованої ендоскопічної допомоги. 

4. Дата складання протоколу – липень 2017 р., перегляд 2018 р.

5. Склад робочої групи з розробки стандартів:

Рецензенти

ІІ. ОСНОВНА ЧАСТИНА

Якість медичної допомоги має 5 вимірів, а саме:

Безпека: уникнення травмування пацієнтів при наданні допомоги, призначеної їм допомоги. 

Ефективність: надання послуг, заснованих на наукових знаннях, усім, хто може отримати користь, і утримання від послуг тим, хто не отримає користі. Уникнення зайвого, включно зайвого обладнання, матеріалів, ідей, енергії.

Допомога, орієнтована на пацієнта: надання допомоги, шанобливої до пацієнта, що відповідає конкретним запитам пацієнта, потребам, цінностям і гарантує, що пацієнт оцінює значення всіх клінічних рішень. 

Своєчасність: скорочення очікування, а іноді й шкідливої затримки як для тих, хто отримує, так і для тих, хто надає допомогу.

Неупередженість: надання допомоги, що не відрізняється за якістю, незалежно від статі, етнічної приналежності, географічного розташування і соціально-економічного статусу пацієнта.

Кожен критерій медичного стандарту стосується, принаймні, одного з вище зазначених вимірів якості в охороні здоров’я.

Медичні стандарти можуть бути обов’язкові та бажані, в залежності від умов та можливостей ЗОЗ.

Стандарт 1. Ендоскопічне втручання проводиться за визначеними показаннями. 

Обґрунтування. Ендоскопічне дослідження показано для отримання корисної інформації щодо діагностики та лікування пацієнта. Однак, якщо проведення втручання не впливає на вибір подальшої тактики або кінцевий наслідок лікування, ендоскопія не показана. Засвідчено статистично істотно вищу частоту суттєвих патологічних знахідок, якщо ендоскопія виконується за показаннями. 

Обов’язкові критерії

1.1. Не менше, ніж 75% ендоскопічних втручань виконуються за направленням лікуючого лікаря, в якому вказується мета втручання та стан пацієнта за ASA. Призначення втручання передбачає відсутність протипоказань до його виконання за що лікар несе відповідальність (мінімальний обсяг інформації щодо обґрунтування доцільності проведення ендоскопічного дослідження – Додатки 2 – 4). 

1.2. Перед кожним втручанням повторно оцінюється стан пацієнта за Класифікаційною системою оцінки фізичного стану Американської асоціації анестезіологів (ASA) (Додаток 1).

Бажані критерії.

1.3. 85% і більше ендоскопічних втручань виконуються за направленням лікуючого лікаря, в якому вказується мета втручання та стан пацієнта за ASA. (Мінімальний обсяг інформації щодо обґрунтування доцільності проведення ендоскопічного дослідження – Додатки 2 – 4). 

Стандарт 2. Отримання інформованої згоди на проведення ендоскопічного втручання.

Обґрунтування. 

Перед ендоскопічним втручанням отримується інформована згода пацієнта у письмовому вигляді. Вона є специфічною для кожного втручання. Згода, що підписана пацієнтом або його опікунами, залишається в медичній карті стаціонарного хворого, в ендоскопічному кабінеті (огляд амбулаторного пацієнта) за винятком наявності ознак прямої загрози життю пацієнта за умови неможливості отримання з об’єктивних причин згоди на таке втручання від самого пацієнта чи його законних представників. Їх проводять за життєвими показаннями, що має бути задокументовано консиліумом. 

Обов’язкові критерії

2.1. Не менше, ніж 90% медичної документації має підписану пацієнтом форму інформованої згоди, де вказані пояснення і обговорення з пацієнтом щодо переваг ендоскопічних втручань та можливих ризиків, альтернативних методів обстеження (лікування). 

2.2. Рішення про виконання ендоскопічного втручання проводиться після аналізу показань, потенційних ризиків і переваг альтернативних методів діагностики (лікування) спільно лікарем і пацієнтом (або його законним опікуном) до втручання. 

Бажані критерії

2.3. 98% і більше медичної документації має підписану пацієнтом форму інформованої згоди, де вказані пояснення і обговорення з пацієнтом щодо переваг ендоскопічних втручань та можливих ризиків, альтернативних методів обстеження (лікування). 

Стандарт 3. Виконання ендоскопічного втручання в повному обсязі.

Обґрунтування. Доведено, якщо ендоскопічне втручання виконано в повному обсязі, то отримано найбільш повну інформацію щодо стану слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, виявлено усі патологічні зміни, що надає можливість провести адекватне лікування. 

Обов’язкові критерії

3.1. Не менше, ніж 95% втручань здійснюються згідно визначеною технологією проведення відповідної методики 

ендоскопічного втручання (Додатки 1 – 4). 

3.2. За умов неможливості проведення ендоскопічного втручання у повному обсязі, обов’язково вказується причина неповного огляду у протоколі (заключенні ендоскопічного обстеження).

3.3. У період виконання ендоскопічного втручання проводиться моніторинг стану пацієнта, вказується в протоколі чи були складності при виведенні з анестезії, реанімація. 

Бажані критерії

3.4. Під час проведення ендоскопічного втручання здійснюється фото- або відеозапис.

Стандарт 4. Оформлення протоколу ендоскопічного втручання одразу після проведення ендоскопічного втручання у повному обсязі з використанням стандартної термінології та класифікацій.

Обґрунтування. Документування втручання одразу після проведення є необхідним та забезпечує максимально повне відображення отриманої інформації та надає можливість призначення адекватного лікування. Результатом проведеного втручання є оформлений протокол з ендоскопічним заключенням, в якому вказані всі дані щодо дослідження. При амбулаторному обстеженні протокол з рекомендаціями видається пацієнтові. В умовах стаціонару – вноситься в медичну карту стаціонарного хворого з рекомендаціями для лікуючого лікаря. 

Обов’язкові критерії

4.1. При проведенні не менше, ніж 95% ендоскопічних втручань наявний формалізований протокол, в якому спеціалістом, який виконує втручання, заповнюються всі пункти з використанням стандартної термінології та класифікацій.

4.2. У протоколі ендоскопічного втручання відображається перелік виконаних маніпуляцій.

4.3. У невідкладних випадках, пов’язаних з загрозою життю пацієнта (наприклад, кровотеча), коли огляд був завершений ендоскопічною операцією, обов’язково в протоколі обґрунтовується перехід до операції за підписом відповідальних осіб за прийняте рішення.

4.4. Надаються рекомендації на подальший період, що включає можливість виникнення особливих скарг і симптомів, пов’язаних з ускладненнями після ЕГДС.

4.5. Надаються рекомендації щодо подальшого ведення пацієнта згідно затверджених МОЗ України клінічних протоколів з окремих нозологій.

4.6. За наявності показань, пацієнта скеровують до іншого ЗОЗ на консультацію або проведення спеціалізованого лікування (онкологічного, фтизіатричного тощо) 

Бажані критерії

4.7. При проведенні ендоскопічних втручань, у 98% і більше випадків наявний формалізований протокол, в якому заповнюються усі пункти з використанням стандартної термінології та класифікацій спеціалістом, який виконує втручання.

Стандарт 5. Оцінка якості підготовки товстої кишки до колоноскопії.

Обґрунтування. Доведено, що ефективність колоноскопії, зокрема, повнота обстеження, можливість виявлення новоутворень розміром до 5 мм, тривалість втручання залежать від якості підготовки товстого кишечника, що має бути вказана за прийнятою шкалою. Інформація про якість очистки товстої кишки в протоколі дозволяє оцінити умови проведення огляду. Неадекватна підготовка товстого кишечника призводить до відмови від виконання дослідження та призначення наступного проведення втручання після повторної підготовки, що супроводжується значними витратами з боку як для пацієнта, так і ЗОЗ. 

Обов’язкові критерії

5.1. При проведенні не менше, ніж 90% колоноскопічних втручань здійснюється оцінка якості підготовки кишечника за шкалою, що прийнята в ЗОЗ (шкала оцінки підготовки товстого кишечника Харфілд чи Бостон, див. Додаток 3), із зазначенням в протоколі колоноскопічного втручання.

5.2. При неадекватній підготовці в рекомендаціях заключення вказується необхідність повторного дослідження та термін його виконання.

Бажані критерії

5.3. При проведенні колоноскопічних втручань у 100% проводиться оцінка якості підготовки кишечника за шкалою, що прийнята в ЗОЗ (шкала оцінки підготовки товстого кишечника Харфілд чи Бостон, див. Додаток 3), із зазначенням в протоколі колоноскопічного втручання.

Стандарт 6. Пацієнти з поліпами на ніжці або на широкій основі < 20 мм не направляються на хірургічну резекцію без спроби їх ендоскопічного видалення або документального засвідчення неможливості цього.

Обґрунтування

Поліпи на ніжці та поліпи на широкій основі розміром < 20 мм не повинні направлятися на хірургічне лікування без спроби видалити їх ендоскопічно або без обґрунтування неможливості проведення ендоскопічного видалення. Можливість видалення поліпа залежить від його розташування в товстій кишці, розміру, ендоскопічної доступності, більшість їх може бути видалена ендоскопічно. У технічно складних випадках рекомендовано направлення пацієнтів до більш досвідченого ендоскопіста.

Обов’язкові критерії

6.1. Питома вага випадків ендоскопічного видалення поліпів на ніжці або на широкій основі < 20 мм без направлення на хірургічну резекцію від загальної кількості пролікованих поліпів на ніжці або на широкій основі < 20 мм складає не менше 95%. 

Бажані критерії

6.2. Питома вага випадків ендоскопічного видалення поліпів на ніжці або на широкій основі < 20 мм без направлення на хірургічну резекцію від загальної кількості пролікованих поліпів на ніжці або на широкій основі < 20 мм складає 98% і більше. 

Стандарт 7. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) проводиться у лікувальних закладах, в яких забезпечені технічні і організаційні умови виконання втручання при частоті не менше 50 ЕРХПГ на рік.

Обґрунтування. ЕРХПГ є одним з найбільш технічно вибагливих втручань, які виконують ендоскопісти у шлунково-кишковому тракті. Наявність сучасного медичного обладнання дозволяє не тільки покращити безпосередні результати втручання, але й зменшити кількість ранніх і пізніх ускладнень, скоротити час втручання, знизити дозу опромінення, яку отримує пацієнт. Використання такого широкого комплексу ендоскопічного, рентгенологічного, електрохірургічного та іншого обладнання з персоналом для його обслуговування надасть ефект лише при постійному його використанні, що також надає можливість ендоскопісту отримати достатній досвід. Ендоскопіст, який виконує менше 50 ЕРХПГ за рік, має менший відсоток успішних втручань і більший відсоток ускладнень у порівнянні з більш активним спеціалістом (Додаток 4).

Обов’язкові критерії

7.1. У кабінеті (рентген-операційній) для проведення ЕРХПГ повинна бути (100%) апаратура для ендоскопії (дуоденоскопи с каналом 3,2–4,2 мм), електрохірургічний блок, різноманітний ендоскопічний інструментарій згідно наявному переліку (канюлі, папілотоми, кошики Дорміа, балонні літоекстрактори, дилатаційні балони, літотриптори, провідники, назобіліарні дренажі, пластикові біліарні і панкреатичні стенти і засоби їх доставки, ін’єкційні голки, біопсійні щипці тощо).

7.2. Для проведення рентгенівського контролю під час проведення ЕРХПГ кабінет (рентген-операційна) має бути оснащеним рентген-апаратом з електронно-оптичним перетворювачем (100%). Наявні засоби захисту пацієнта і медичного персоналу від рентгенівського опромінення.

7.3. У зв’язку з тим, що ЕРХПГ виконують під загальним наркозом, наявне відповідне обладнання і штат анестезіологічної бригади для проведення наркозу, за необхідності, реанімаційних заходів.

7.4. ЕРХПГ недоцільно проводити у невеликих закладах при кількості втручань менше за 50 на рік.

Бажані критерії 

7.5. У кабінеті (рентген-операційній) для проведення ЕРХПГ бажана (100%) наявність ендоскопів з торцевою оптикою, апаратури для контактної літотрипсії та додаткового ендоскопічного інструментарію (дилятаційні балони, ендобужі, біліарні металеві стенти і засоби їх доставки, цистотоми, біопсійні голки і щіточки тощо).

7.6. ЕРХПГ небажано проводити у невеликих закладах при кількості втручань менше за 100 на рік.

ТЕХНОЛОГІЧНА КАРТА ЕНДОСКОПІЧНИХ ВТРУЧАНЬ. 

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ

1. Період до ендоскопічного втручання.  

1. Обов’язкові умови проведення ендоскопічного втручання:

• підготовлений персонал ендоскопічного підрозділу;

• наявність ендоскопічної апаратури, яка відповідає технічним вимогам, та інструментарію;

• наявність направлення лікуючого лікаря, в якому вказується мета втручання та стан пацієнта за ASA. Призначення втручання передбачає відсутність протипоказань до його виконання за що лікар несе відповідальність;

• отримання інформованої згоди пацієнта на проведення ендоскопічного втручання, у т.ч. обговорення можливих ризиків, пов’язаних з втручанням, і побічних ефектів (за винятком неможливості отримання згоди з об’єктивних причин на таке втручання від самого пацієнта чи його законних представників при наявності ознак прямої загрози життю пацієнта. Втручання виконують за життєвими показаннями, що має бути задокументовано консиліумом);

Враховуючи інвазивність ендоскопічного втручання, можливість виникнення ускладнень, воно має бути призначено за визначеними показаннями, з урахуванням можливостей методу та за відсутності протипоказань до його виконання. За відсутністю показань ендоскопія може бути проведена за наполяганням пацієнта при відсутності протипоказань (рекомендація проведення ендоскопії не є її призначенням, зазначає точку зору консультанта про доцільність проведення ендоскопії, а призначення передбачає оцінку доцільності та ризиків, відповідальність за вибір тактики ведення пацієнта, дотримання усіх правил оформлення призначення ендоскопічного втручання).

У медичній документації вказується метод та мета ендоскопічного втручання, при наявності, додаткових вимог (анестезіологічне забезпечення, корекція прийому медикаментів, ургентність, тощо) – вказуються додаткові умови його проведення.

Лікар ендоскопіст має право скасовувати ендоскопічні втручання, виходячи з показань і стану пацієнта, рекомендувати альтернативні обстеження чи консультації інших спеціалістів.

Аспекти безпеки і фіксація ускладнень є важливими критеріями якості. Перед втручанням для уточнення обсягу та умов його проведення повторно оцінюється стан пацієнта за Класифікаційною системою оцінки фізичного стану Американської асоціації анестезіологів (таблиця 1).

Таблиця 1

Класифікаційна система оцінки фізичного стану ASA 

(15 жовтня 2014 р.)

Е – додається як суфікс до відповідного класу в разі екстрених операцій (якщо відтермінування лікування може призвести до загрози життю або втрати органу).

1.2. Показання до ендоскопічного втручання (додатки згідно виду ендоскопії)

1.3. Протипоказання до ендоскопічного втручання 

Абсолютні:

• агональний стан;

• перфорація порожнистого органу.*

Відносні:

• підозра на перфорацію;

• підозра на непрохідність їжі при ковтанні (ендоскопія виконується після рентгеноскопії водним контрастом для з’ясування ступеню та рівня непрохідності); 

• гострі інфекційні захворювання (наприклад, гострі інфекційні захворювання ротової порожнини);

• тяжке системне захворювання, яке постійно загрожує життю (ASA III – IV) (таб.1)

* за винятком спроби ендоскопічного закриття перфорації.

1.4 Місце проведення ендоскопічного втручання. В умовах амбулаторного прийому в ендоскопічному кабінеті виконуються діагностичні дослідження (за винятком ентероскопії) та ендоскопічні маніпуляції (взяття матеріалу на патоморфологічне дослідження, хромоскопія, проведення уреазного тесту, тощо) пацієнтам класу I–II за шкалою ASA.

Пацієнтам з ІІІ та більшим класом за шкалою ASA ендоскопія повинна проводитися в умовах медичного закладу, в штаті якого є лікарі анестезіологи. Найбільш прийнятним є виконання ендоскопічних втручань в умовах ендоскопічного кабінету, де повинні бути створені всі умови для надання ендоскопічної допомоги: необхідне обладнання та інструментарій для проведення діагностичних досліджень, маніпуляцій та операцій, обладнання, що контролює стан пацієнта, апарат штучної вентиляції легень, можливість анестезіологічного забезпечення. За відсутності адекватного забезпечення ендоскопічного підрозділу, пацієнтам з класом ризику ІІІ та більшим за ASA ендоскопічні втручання проводяться з анестезіологічним забезпеченням в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), протишокової палати (ПШП) чи операційній. Ендоскопічні операції виконуються в ендоскопічному кабінеті, де створені всі умови для їх проведення.

1.5. Місце проведення поліпектомії. Поліпектомії повинні виконуватися в ендоскопічних відділеннях/кабінетах стаціонару з хірургічним відділенням. Допускається виконання видалення поліпів на ніжці або вузькій основі до 10 мм у пацієнтів без додаткових факторів ризику у великих амбулаторних відділеннях (типу діагностичного центру) ендоскопістами першої та вищої категорії (чи під їх контролем) за умови, що поруч є хірургічний стаціонар з цілодобовим чергуванням і організаційно погоджена, у  разі потреби, консультація і госпіталізація пацієнтів. Якщо у лікаря ендоскопіста є сумніви щодо самостійного видалення ураження, це ураження необхідно належним чином задокументувати, за можливості зробити маркування (татуювання) та направити пацієнта в іншу установу для видалення його ендоскопічно чи хірургічно. 

1.6 Своєчасність. Планову ендоскопію слід проводити у відповідний час, що залежить від показань, виду втручання, яке виконують та стану пацієнта. Термін виконання ургентної ендоскопії – важливий фактор для вирішення діагностичних та лікувальних завдань.

1.7. Антибіотикопрофілактика призначається пацієнтам груп високого ризику:

– пацієнти з серцево-судинною патологією, яка визначає їх належність до групи підвищеного ризику виникнення бактеріального ендокардиту або внутрішньосудинних інфекцій;

– пацієнти з протезованим клапаном, перенесеним ендокардитом, системно-легеневим шунтом, синтетичним судинним трансплантатом, встановленим менш ніж за 1 рік до втручання; 

– пацієнти зі складною вродженою вадою серця синього типу; 

– пацієнти після дилатації стриктур, склеротерапії варикозно розширених вен;

– ЕРХПГ при обструкції жовчної протоки;

– пацієнти після черезшкірної ендоскопічної гастростомії (PEG);

– пацієнти з цирозом печінки і кровотечами зі ШКТ

1.8. Антикоагулянти. Пацієнти, яким виконують втручання з високим ступенем ризику (видалення великих поліпів, сфінктеротомія, дилатація стравоходу) повинні припинити прийом антикоагулянтів і антитромботичних засобів. Пацієнти з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень, які приймали антикоагулянти, повинні отримувати у цей період терапію звичайним або низькомолекулярними гепаринами, він є «містковою терапією» на час припинення їх прийому. Пацієнтам, які приймають ацетилсаліцилову кислоту, можна виконувати більшість ендоскопічних втручань. Під час планування ендоскопічного втручання, сумісно з лікуючим лікарем, має бути спланована схема прийому антикоагулянтів.

1.9. «Пауза» в роботі ендоскопічної бригади. Перед початком ендоскопічного втручання лікарю-ендоскопісту необхідно певний час витратити для збору анамнезу, вивчення результатів лабораторних та інструментальних досліджень, тощо, що можуть вплинути на виконання втручання. В цей час остаточно визначаються з відповідністю показань, методом та видом втручання, використанням певного обладнання та необхідністю введення седативних засобів. Мета – переконатися в тому, що призначене вручання є адекватним для конкретного пацієнта.

II. Період виконання ендоскопічного втручання.

Для кожного ендоскопічного втручання є специфічним. (Див. додаток 2, 3, 4). 

Під час проведення ендоскопічного втручання фіксуються усі виявлені зміни, з подальшим відображенням їх у протоколі дослідження, бажано, фото або відео документація.

III. Період після ендоскопічного втручання.

3.1. Після виконання ендоскопічного втручання необхідно скласти протокол дослідження у повному обсязі з використанням стандартної термінології та класифікацій, за можливості з фото-, відеозаписом, що підтверджують повноту обстеження. Бажаним є використання комп’ютерних програм для опису та обліку ендоскопічних втручань.

3.2. Результати ендоскопічного втручання і рекомендації щодо подальшого ведення пацієнта видаються йому на руки при амбулаторному обстеженні або вносяться в медичну карту стаціонарного хворого. 

3.3. Схема призначення антикоагулянтів. Після ендоскопічного втручання план відновлення прийому антикоагулянтів і антитромботичних засобів складається лікуючим лікарем.

3.4. Призначення ендоскопістом після ендоскопічного втручання противиразкової, гемостатичної та іншої терапії носить рекомендаційний характер.

3.5. Кожне відділення ендоскопії повинно мати розроблені критерії, що передбачають, за яких умов пацієнт може залишити відділення.

3.6. При виникненні ускладнень після ендоскопічного втручання потрібно фіксувати їх у протоколах, які надаються пацієнту та у журналі реєстрації ендоскопічних втручань, як небажану подію та аналізувати їх частоту.

ТЕХНОЛОГІЧНА КАРТА 

ЕЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПІЯ (ЕГДС) 

1. Період до ендоскопічного втручання

1. Обов’язкові умови проведення ендоскопічного втручання:

• підготовлений персонал ендоскопічного підрозділу;

• наявність ендоскопічної апаратури, яка відповідає технічним вимогам для виконання завдань, які стоять перед підрозділом [мінімальні вимоги – наявність відео езофагогастродуоденоскопа (фіброволоконні ендоскопи не повинні використовуватися у рутинній практиці), інструментарію, відсмоктувача, обладнання для проведення дезінфекції ендоскопів та інструментів, дезінфекційних засобів];

• наявність направлення лікуючого лікаря, в якому вказується мета втручання та стан пацієнта за ASA. Призначення втручання передбачає відсутність протипоказань до його виконання за що лікар несе відповідальність;

• отримання інформованої згоди пацієнта на проведення ендоскопічного втручання, у т.ч. обговорення можливих ризиків, пов’язаних з втручанням і побічних ефектів (за винятком неможливості отримання згоди з об’єктивних причин на таке втручання від самого пацієнта чи його законних представників при наявності ознак прямої загрози життю пацієнта. Втручання виконують за життєвими показаннями, що має бути задокументовано консиліумом.);

• планова ЕГДС проводиться натщесерце (через 12 годин після останнього прийому їжі);

• дотримання усіх призначених додаткових умов проведення ЕГДС (якщо такі є): корекція прийому медикаментів, термін та черговість виконання процедур, консультації спеціалістів, анестезіологічне забезпечення, тощо;

• ЕГДС в ургентному порядку при сторонньому тілі може бути проведена не раніш, ніж чотири години після прийому їжі після попереднього рентгенологічного обстеження;

• ЕГДС в ургентному порядку для диференціальної діагностики гострої хірургічної патології черевної порожнини може бути проведена не раніш, ніж чотири години після прийому їжі;

• перед втручанням для уточнення обсягу та умов його проведення необхідно повторно визначити стан пацієнта за ASA.

1. ЕГДС необхідно проводити за рекомендованими показаннями (таблиця 1).

Таблиця 1

Показання і протипоказання до ЕГДС

1.3. Протипоказання до проведення ЕГДС

Абсолютні:

• агональний стан (ASA V, VI);

• перфорація порожнистого органу.*

Відносні:

• тяжке системне захворювання (ASA III та більше) **;

• аневризма аорти великих розмірів**;

• гострий інфаркт міокарду**;

• гострі інфекційні захворювання (наприклад, гострі інфекційні захворювання ротової порожнини);

• при хімічних опіках ЕГДС не проводиться протягом 30 днів після опіку лугом та з 3 до 21 доби після опіку кислотою;

• підозра на перфорацію виразки шлунка чи ДПК***;

• підозра на непрохідність їжі при ковтанні (ендоскопія виконується після рентгеноскопії водним контрастом для з’ясування ступеню та рівня непрохідності); 

• пацієнти з психічними розладами, в стані алкогольної або наркотичної інтоксикації (можливо проведення ендоскопічного втручання під загальною анестезією).

* за винятком спроби ендоскопічного закриття перфорації та при лапароскопічному втручанні з приводу перфоративної виразки можливе проведення ЕГДС інтраопераційно, для визначення можливої іншої виразки.

** у пацієнтів із шлунково-кишковими кровотечами (ШКК) при наявності шоку, коми, гострого порушення мозкового кровообігу, інфаркту міокарду, декомпенсації серцевої діяльності і ШКК – необхідно утриматись від проведення ендоскопічного втручання і розпочати консервативне лікування. В разі його безуспішності, у пацієнтів з клінічними ознаками кровотечі, що триває, можливе проведення ЕГДС за абсолютними показаннями, як крайній спосіб, для виявлення джерела кровотечі та його зупинки. При нестабільній гемодинаміці (АТ менше 90 мм.рт.ст.) у пацієнта без клінічних ознак кровотечі, що триває, втручання можливо виконувати після її стабілізації на тлі інфузійної терапії. Пацієнтам з клінічними ознаками кровотечі, що триває, виконують ЕГДС за абсолютними показаннями на тлі проведення протишокової інфузійної терапії, як крайній спосіб, для встановлення джерела кровотечі та її зупинки. У такому випадку втручання проводять після висновку консиліуму у складі хірурга, анестезіолога, ендоскопіста щодо доцільності та можливості його проведення. 

*** за відсутністю ультразвукових (виконується за обґрунтуванням), рентгенологічних даних за перфорацію органу при оглядовій рентгеноскопії та після пневмогастрографії і наявності клінічних ознак, які не дозволяють її виключити, можливо проведення ЕГДС після висновку консиліуму у складі хірурга, анестезіолога, ендоскопіста щодо доцільності та можливості проведення втручання в умовах операційної чи відділення реанімації та інтенсивної терапії (відділення екстреної медичної допомоги) з анестезіологічним забезпеченням.

II. Період виконання ендоскопічного втручання

2.1. Необхідно проводити повне обстеження стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, у т.ч. огляд шлунка в інверсії. 

Під час виконання ЕГДС, за умов технічних можливостей, проводиться відеозапис втручання або рекомендується зробити фото восьми зображень головних орієнтирів. При виявленні патологічних змін, ознак перенесеної операції необхідно це додатково зафіксувати.

Наступні анатомічні орієнтири рекомендуються як обов’язкові (Мал. 1):

Зображення 1. На рівні 20 см від різців для загальної візуалізації стравоходу. 

Зображення 2. На 2 cм вище Z лінії. Є важливим для підтвердження ретельного вивчення цієї області, особливо в разі CLE, кили або езофагіту, з точним описанням змін.

Зображення 3. Кардія в інверсії. Огляд з інверсією дозволяє оглянути кардію та склепіння. 

Зображення 4. Верхня частина малої кривизни. Це зображення забезпечує повну візуалізацію верхньої частини шлунка після інсуфляції.

Зображення 5. Кут шлунка з невеликою інверсією. Розташовуючи так апарат, підтверджується виконання повного огляду антрума, кута і склепіння,

Мал. 1. Анатомічні орієнтири видимих при інверсії. 

Зображення 6. Антрум. При цьому візуалізується весь антрум, та додатково оглядається кут шлунка.

Зображення 7. Цибулина дванадцятипалої кишки. Зображення повинно бути отримано з ендоскопа, що розташовується в цибулині і рухається в напрямку воротаря, для повної візуалізації всієї цибулини.

Зображення 8. Друга частина дванадцятипалої кишки (низхідний відділ) при розташуванні дистальної частини ендоскопа близько до великого дуоденального соска. Це зображення підтверджує виконання повного огляду дванадцятипалої кишки.

2.2. При виявленні виразок шлунка необхідно проводити біопсію. 

2.3. При виявленні вистеленого циліндричним епітелієм стравоходу (CLE) він вимірюється згідно з Празькою класифікацією «C&M». Біопсія проводиться в усіх випадках CLE для визначення наявності спеціалізованого кишкового епітелію після одномісячного курсу лікування стандартними дозами ІПП. 

2.4. При виявленні виразки шлунка або ДПК необхідно проводити тестування на наявність Helicobacter pylori (Нр), якщо пацієнт до проведення ЕГДС на протязі місяця не приймав ІПП, антибіотиків, препаратів вісмуту, за відсутності протипоказань. 

2.5. Тип ураження, що є джерелом ШКК, описується та документується з визначенням локалізації та ендоскопічних ознак кровотечі (стигмат). 

2.6. За відсутності протипоказань виконується ендоскопічна зупинка активної кровотечі та проводиться профілактика рецидиву кровотечі при тромбованих судинах і фіксованих згустках.

2.7. У випадках спроби проведення ендоскопічного гемостазу при ШКК має бути чітко зазначено, чи його досягнуто.

2.8. При застосуванні ін’єкційної терапії для зупинки ШКК  необхідно комбінувати її з іншим методом ендоскопічного гемостазу (наприклад, коагуляція або кліпування). 

2.9. Для ендоскопічної ерадикації вариксів стравоходу, у більшості випадків, перевага надається лігуванню. 

III. Період після ендоскопічного втручання

3.1. Інструктаж пацієнта на подальший період, що включає можливість виникнення особливих скарг і симптомів, пов’язаних з ЕГДС. 

3.2. Пацієнтам, яким виконували дилатацію пептичних стриктур стравоходу, призначається терапія інгібіторами протонної помпи (ІПП). 

3.3. Після проведення мініінвазивного ендоскопічного втручання (МЕВ) з метою зупинки чи профілактики рецидиву кровотечі потрібно фіксувати та аналізувати частоту виникнення рецидивів кровотечі, як небажану подію, та фіксувати у журналі реєстрації ендоскопічних втручань. 

ТЕХНОЛОГІЧНА КАРТА 

КОЛОНОСКОПІЯ 

1. Період до ендоскопічного втручання

1. Обов’язкові умови проведення ендоскопічного втручання:

• підготовлений персонал ендоскопічного підрозділу;

• наявність ендоскопічної апаратури, яка відповідає технічним вимогам для виконання завдань, які стоять перед підрозділом [мінімальні вимоги – наявність відеоколоноскопу (бажано апарат з високою розподільною здатністю), інструментарію, відсмоктувача, обладнання для проведення дезінфекції ендоскопів];

• наявність направлення лікуючого лікаря, в якому вказується мета втручання та стан пацієнта за ASA. Призначення втручання передбачає відсутність протипоказань до його виконання за що лікар несе відповідальність;

• отримання інформованої згоди пацієнта на проведення ендоскопічного втручання, у т.ч. обговорення можливих ризиків, пов’язаних з втручанням, і побічних ефектів (за винятком неможливості отримання згоди з об’єктивних причин на таке втручання від самого пацієнта чи його законних представників при наявності ознак прямої загрози життю пацієнта);

• Перед втручанням для уточнення обсягу та умов його проведення необхідно повторно визначити стан пацієнта за ASA.

1.2. Колоноскопію необхідно проводити за рекомендованими показаннями (таблиця 1, 2)

Таблиця 1.

Показання до колоноскопії

Таблиця 2

Показання до колоноскопії та відповідні проміжки (інтервали)*

* Інтервал перед повторною колоноскопією визначений за умов проведення першої ендоскопії відеоколоноскопом з високою розподільною здатністю та кутом поля зору не менше 140 градусів. 

** Повторні огляди для виявлення резидуального поліпа. Для поліпів дистальних відділів товстої кишки виконуються повторні ректосигмоскопії.

*** Лікар ендоскопіст несе відповідальність за надання письмових рекомендацій щодо графіку спостережень після поліпектомії. Цей перелік показань ASGE (2000 р.) визначався на основі огляду опублікованої літератури та консенсусу експертів. 

1.3. Протипоказання до проведення КС

Абсолютні:

• агональний стан.

• перфорація порожнистого органу

• тяжке системне захворювання (ASA III);

• гострий інфаркт міокарду; 

• аневризма аорти великих розмірів.

Відносні:

• підозра на перфорацію; 

• перитоніт;

• гострі інфекційні захворювання; 

• тяжкі форми неспецифічного виразкового коліту (НВК) та хвороби Крона (ХК), дивертикуліт;

• хімічні опіки товстої кишки у гострій стадії;

• запалення перианальної ділянки, звуження ануса, тромбоз гемороїдальних вузлів;

• великі вентральні кили;

• множинні дивертикули великих розмірів;

• ранній післяопераційний період. 

Пацієнтам старше 74 років і наявності показів до КС доцільно попередньо провести іригоскопію або КТ з подвійним контрастуванням. Теж саме стосується і пацієнтів молодше 74 років з фізичним станом ASA III.

1.4. Необхідно дотримуватись певних (належних) інтервалів між повторними оглядами після поліпектомій та операцій з приводу раку товстої кишки (Таблиці 1 і 2). 

1.5. Рекомендовано дотримуватись належних проміжків між повторними втручаннями при НВК і ХК (Таблиці 1 та 2). 

1.6. Рекомендовано дотримуватись рекомендованих проміжків між повторними оглядами після поліпектомій та операцій з приводу раку (Таблиці 1 і 2). 

1.6. У кожному протоколі ендоскопії (колоноскопії) повинна вказуватись якість підготовки, використовуючи шкали Harefield чи Вoston

ІI. Період виконання ендоскопічного втручання

2.1. Інтубація сліпої кишки: візуалізація сліпої кишки з відображенням анатомічних орієнтирів (при можливості фото-/відео-) має бути задокументована при кожному втручанні.

2.2. Важливо, щоб висновок про виконану колоноскопію включав ілюстрації, які дозволяють підтвердити, що товста кишка була досліджена повністю. 

Рекомендується (за умов технічних можливостей) проводити відеозапис втручання, або фото восьми зображень під час колоноскопії. Додаткові зображення повинні бути зроблені в разі виявлення уражень. Деякі точки захоплення зображення приблизні, за винятком ілеоцекального клапана і отвору червоподібного відростка. 

Обов’язковими під час колоноскопії є наступні анатомічні орієнтири (мал. 1): 

Зображення 1. Нижня частина rectum на 2 cм вище від анального кільця. 

Зображення 2. Середня частина сигмоподібної кишки. Це зображення ілюструє найбільш часті захворювання, особливо дивертикульоз. 

Зображення 3. Низхідна ободова кишка нижче селезінкового вигину. Це – відносно чіткий орієнтир, що дозволяє оцінити завершеність огляду низхідної 

Мал. 1. Анатомічні орієнтири   ободової кишки.

Зображення 4. Попереково-ободова кишка після селезінкової вигину. Видно ліву сторону поперечно-ободової кишки. 

Зображення 5. Попереково-ободова кишка перед печінковим вигином. Це інша контрольна точка, яка зазвичай легко визначається, підтверджуючи закінченість огляду до цієї точки. 

Зображення 6. Висхідна ободова кишка нижче печінкового вигину. Це зображення відображає висхідну ободову кишку в перспективі. 

Зображення 7. Ілеоцекальний клапан. Це – контрольна точка, що точно визначається.

Зображення 8. Сліпа кишка, з візуалізацією отвору червоподібного відростка. Це зображення підтверджує, що дослідження повне і що була оглянута частина кишки, що розташована нижче ілеоцекального клапана. 

Зображення 9. Огляд ректосигмоїдного вигину в інверсії (при технічній можливості).

Зображення 10. Огляд нижньоампулярного відділу прямої кишки в інверсії (при технічній можливості).

2.3. Виконання хромоколоноскопії. Хромоколоноскопія є найбільш ефективною у порівнянні зі звичайною колоноскопією (незважаючи на використання електронної хромоколоноскопії: NBI, FICE, i-SCAN, BLI, та ін) для діагностики неопластичних колоректальних утворів, тому вона має застосовуватися за умов якісної підготовки товстої кишки (ступінь А за шкалою Harefield).

2.4. Визначається частота виявлення колоректальних аденом при скринінгу. 

2.5. Тривалість виведення колоноскопа: середній час виведення повинен перевищувати 10 хв. при колоноскопії у пацієнтів з незміненою кишкою. 

2.6. У пацієнтів з хронічною діареєю повинна виконуватися біопсія слизової оболонки товстої кишки. 

2.7. Для надійного діагнозу ХК і ВК необхідно отримувати декілька біопсій з шести сегментів (клубової кишки, висхідної, поперечної, низхідної, сигмоподібної і прямої кишки). Декілька біопсій – це мінімум два біоптата з кожного сегмента, включаючи макроскопічно не змінені сегменти.

2.8. Пацієнти з аденомами на ніжці або на широкій основі < 20 мм не повинні направлятися на хірургічну резекцію без спроби їх ендоскопічного видалення або документального засвідчення неможливості цього.

ІІІ. Період після ендоскопічного втручання

Окрім загальних для усіх втручань додатково:

3.1. Визначається частота перфорацій при певних типах втручань (усі втручання або лише скринінгові). 

3.2. Визначається частота кровотеч після поліпектомій. 

3.3. Кровотечі після поліпектомій повинні лікуватися ендоскопічно. 

3.4. Призначаються терміни періодичних оглядів після виявлення патології.

ТЕХНОЛОГІЧНА КАРТА 

ЕНДОСКОПІЧНА РЕТРОГРАДНА ХОЛАНГІОПАНКРЕАТОГРАФІЯ (ЕРХПГ)

1. Період до ендоскопічного втручання

1. Обов’язкові умови проведення ендоскопічного втручання:

• підготовлений персонал ендоскопічного підрозділу;

• наявність ендоскопічної апаратури, яка відповідає технічним вимогам завдань (рентген-апарат з електронно-оптичним перетворювачем, електрохірургічний блок, різноманітний ендоскопічний інструментарій згідно наявному переліку, тощо) і організаційні умови (проведення седації) виконання втручання;

• наявність направлення лікуючого лікаря, в якому вказується мета втручання та стан пацієнта за ASA. Призначення втручання передбачає відсутність протипоказань до його виконання, за що лікар несе відповідальність;

• отримання інформованої згоди пацієнта на проведення ендоскопічного втручання, у т.ч. обговорення можливих ризиків, пов’язаних з втручанням, і побічних ефектів (за винятком неможливості отримання згоди з об’єктивних причин на таке втручання від самого пацієнта чи його законних представників при наявності ознак прямої загрози життю пацієнта);

• перед втручанням для уточнення обсягу та умов його проведення необхідно повторно визначити стан пацієнта за ASA.

1.2. ЕРХПГ необхідно проводити за рекомендованими показаннями (таблиця 1)

Таблиця 1

Показання до ЕРХПГ

1.3. Протипоказання до проведення ЕРХПГ.

Абсолютні:

• агональний стан;

• перфорація порожнистого органу. 

Відносні:

• гострий інфаркт міокарду; 

• гострі інфекційні захворювання (наприклад, гострі інфекційні захворювання ротової порожнини); 

• варикозне розширення вен стравоходу ІІІ – IV ступеня; 

• з технічних причин, якщо просвіт органу вужчий за діаметр ендоскопа (наприклад, виразковий пілородуоденальний стеноз, перекриття просвіту дванадцятипалої кишки пухлиною, кістою тощо);

• аневризма аорти великих розмірів;

• тяжке захворювання (ASA III і більше) з тяжкою органною недостатністю, яка не пов’язана з патологією панкреатобіліарної системи, з приводу чого проводиться ЕРХПГ.

1.3. Місце проведення лікувальної ЕРХПГ повинно бути відповідно облаштовано та забезпечено обладнанням та інструментарієм. 

1.4. Терміновість виконання ЕРХПГ. Лікувальну ЕРХПГ слід проводити у відповідний час. 

1.5. Перед проведенням ЕРХПГ необхідно визначити складність втручання (таблиця 2).

1.6. Профілактика ускладнень перед виконанням ЕРХПГ.

Таблиця 2. 

Рівні складності ЕРХПГ

II. Період виконання ендоскопічного втручання

2.1. Під час виконання ЕГДС та ЕРХПГ, за наявності технічних можливостей проводиться відеозапис втручання (як ендоскопії, так і рентгеноскопії), або рекомендується зробити фото таких зображень головних орієнтирів. При виявленні уражень, ознак перенесеної операції, утворів необхідно додатково зафіксувати ці зміни.

Наступні анатомічні орієнтири рекомендуються як обов’язкові (Мал. 1):

Зображення 1. На 2 cм вище Z лінії. Важливим для вивчення цієї ділянки є наявність варикозних вузлів, ахалазії, грижі, езофагіту, що можуть ускладнити уведення дуоденоскопа.

Зображення 2. Кардія в інверсії. Огляд боковою оптикою з інверсією дозволяє легко оглянути кардію та склепіння шлунка.

Зображення 3. Верхня частина малої кривизни. 

Зображення 4. Антральний відділ. При цьому візуалізується весь відділ і воротар, додатково оглядається кут шлунка. 

Зображення 5. Цибулина дванадцятипалої кишки. 

Зображення 6. Під час «випрямлення» ендоскопа вдається роздивитися низхідний відділ дванадцятипалої кишки при проходженні дистальної частини ендоскопа біля великого дуоденального соска. 

Зображення 7. Після завершення «випрямлення» ендоскопа вдається роздивитися нижній горизонтальний відділ і завершити повний огляд дванадцятипалої кишки.

Мал. 1. Анатомічні орієнтири.

Зображення 8. Підтягуючи дуоденоскоп знаходять і фіксують об’єктив на великому сосочку дванадцятипалої кишки у зручній для транспапілярного втручання позиції.

Зображення 9-n. Реєструються з позиції, як і зображення 8. Фото великого сосочка дванадцятипалої кишки після його канюлювання, папілосфінктеротомії, літоекстракції, стентування тощо. 

2.2. Під час виконання ЕРХПГ, за наявності технічних можливостей, проводиться відеозапис втручання (рентгеноскопії) або рекомендується зробити рентгенограми наступних зображень головних орієнтирів. При виявленні конкрементів, пухлини, сторонніх тіл необхідно додатково зафіксувати ці зміни, як і етапи втручання.

Наступні анатомічні орієнтири рекомендуються як обов’язкові (Мал. 2):

Зображення 1. Заведення канюлі, папілотома або провідника у загальну жовчну протоку, ще до введення контрасту.

Зображення 2. Введення контрасту у дистальну частину загальної жовчної протоки, необхідно уникати контрастування панкреа- тичної протоки.

Зображення 3. Введення контрасту у супрадуоде –нальну частину загальної жовчної протоки та у міхурову протоку (необов’язково за наявності жовчного міхура у зв’язку з ризиком розвитку гострого холециститу). 

Мал. 2. Анатомічні орієнтири холангіографії.

Зображення 4. Заповнення контрастом печінкових і сегментарних проток. Обережно вводити контраст за наявності холангіту. 

Зображення 5-n. Етапи виконання транспапілярного лікувального втручання. 

2.3. Визначається частота канюляції бажаної протоки. 

2.4. Визначається частота екстракції конкрементів із загальної жовчної протоки. 

2.5. Визначається частота встановлення стента при біліарній обструкції нижче біфуркації. 

2.6. Профілактика ускладнень під час проведення ЕРХПГ.

III. Період після ендоскопічного втручання

Окрім загальних для усіх втручань додатково:

3.1. Визначається частота ускладнень: панкреатит, кровотеча, перфорація і холангіт.

3.2. Інструктаж пацієнта і рекомендації на подальший період, який включає можливість виникнення особливих скарг і симптомів, пов’язаних з ЕГДС та ЕРХПГ.

Приклад

Перелік критеріїв оцінки якості надання медичної допомоги пацієнтам в ……(лікувальний заклад)