Спостереження після ендоскопічної поліпектомія: Керівництво європейської асоціації гастроинтестинальной ендоскопії (ESGE)

Клинические рекомендации

НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПОЛИПЭКТОМИИ: РУКОВОДСТВО ЕВРОПЕЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИИ (ESGE).

Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline.

Cesare Hassan¹, Enrique Quintero^2,3, Jean-Marc Dumonceau⁴, Jaroslaw Regula⁵, Catarina Brandao⁶, Stanislas Chaussade⁷, Evelien Dekker⁸, Mario Dinis-Ribeiro⁶, Monika Ferlitsch⁹, Antonio Gimeno-Garcia^2,3, Yark Hazewinkel⁸, Rodrigo Jover^3,10, Mette Kalager^11,12, Magnus Loberg^12,13, Christian Pox¹⁴, Bjorn Rembacken¹⁵, David Lieberman¹⁶

Учреждения:

¹ Digestive Endoscopy Unit, Catholic University, Rome, Italy;

² Gastroenterology Department, Hospital Universitario de Canarias-La Laguna University, Spain;

³ Oncology Group, Asociacion Espanola de Gastroenterologia, Spain;

⁴ Division of Gastroenterology and Hepatology, Geneva University Hospitals, Geneva, Switzerland;

⁵ Department of Gastroenterology, Maria Sklodowska-Curie Memorial Cancer Center and Medical Centre for Postgraduate Education, Warsaw, Poland;

⁶ Gastroenterology Department, Oporto Oncology Institute, Oporto, Portugal;

⁷ Department of Gastroenterology, Cochin Hospital, Paris, France;

⁸ Department of Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands;

⁹ Department of Internal Medicine III, Division of Gastroenterology and Hepatology, Medical University of Vienna, Vienna, Austria;

¹⁰ Gastroenterology Department, Hospital General Universitario de Alicante, Spain;

¹¹ Department of Clinical Research, Telemark Hospital, Skien, Norway;

¹² Department of Health Management and Health Economics, Institute of Health and Society, University of Oslo, Oslo, Norway;

¹³ Division of Cancer Medicine, Surgery and Transplantation, Oslo University Hospital, Oslo, Norway;

¹⁴ Department of Medicine, Ruhr-Universitat Bochum, Knappschaftskrankenhaus, Bochum, Germany;

¹⁵ Centre for Digestive Diseases, The General Infirmary at Leeds, Leeds, United Kingdom;

¹⁶ Oregon Health and Science University, Portland, Oregon.

Авторы перевода: Никишаев В.И., Тумак И.Н.*, Корень А.В.**

Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи

* Львовская городская клиническая больница скорой медицинской помощи

.** МЦ “Добробут” 

Endoscopy 2013; 45: 842–851*

*Ссылка на оригинальную статью с дополнениями в виде таблиц (приложения e1– e2, таблицы е1-е8):

Руководство является официальным документом Европейской ассоциации гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE). Классификация оценки рекомендаций, разработка и определение их качества (GRADE) была принята с целью определения силы рекомендаций и уровня доказательности.

Основные рекомендации. Данные рекомендации по мониторингу, после эндоскопической полипэктомии, следует применять только после проведения стартовой колоноскопии высокого качества с полным удалением всех выявленных неоплазий.

1. 1.                 В группе низкого риска (пациенты с 1 – 2 тубулярными аденомами <10 мм и дисплазией низкой степени) ESGE рекомендует участвовать в существующих национальных программах спустя 10 лет после проведения первичной колоноскопии. Если скрининговые программы недоступны, то повторная колоноскопия проводится через 10 лет после первичной (сильные рекомендации, умеренный уровень доказательности).
2. 2.                 В группе высокого риска (пациенты с ворсинчатыми аденомами, либо аденомами с высокой степенью дисплазии, либо размерами ≥ 10 мм, либо ≥ 3 аденом) ESGE рекомендует проводить колоноскопию через 3 года после первой колоноскопии (сильные рекомендации, средний уровень доказательности). Пациентов с 10 и более аденомами следует направлять на генетичскую консультацию (сильные рекомендации, умеренный уровень доказательности).
3. 3.                 В группе высокого риска, если не было выявлено аденом с высоким риском во время первого мониторингового наблюдения, ESGE рекомендуют 5-летний интервал перед второй мониторинговой колоноскопией (слабые рекомендации, низкий уровень доказательности). В случае выявления аденом высокого риска во время первой или последующих мониторинговых обследованиях, рекомендуется 3-летний интервал мониторинговых исследований (сильные рекомендации, низкий уровень доказательности).
4. 4.                 ESGE рекомендует пациентов с зубчатыми образованиями* размерами <10 мм при отсутствии дисплазии относить к низкому риску (слабый уровень рекомендаций, низкий уровень доказательности). К группе высокого риска ESGE относит пациентов с большими зубчатыми образованиями (≥10мм) или с наличием дисплазии (слабые рекомендации, низкий уровень доказательности).
5. 5.                 Согласно рекомендациям ESGE на эндоскописта возлагается ответственность за дачу письменных рекомендаций по графику постполипэктомического наблюдения (сильные рекомендации, низкий уровень доказательности).

* Здесь и далее примечания приводятся авторами перевода. В оригинале используется термин – полипы, хотя общепринятым является термин зубчатое образование, которое включает в себя несколько вариантов и часто имеет не полиповидную форму.

Сокращения:

КРР – колоректальный рак

ESGE − Европейская ассоциация гастроинтестинальной эндоскопии

g-FOBT/FIT – (guaiac-based faecal occult blood test / faecal immunochemical test) гуаяковый тест на скрытую кровь / иммунохимический фекальный тест

HGD – (high grade dysplasia) дисплазия высокой степени

Введение

Колоректальный рак (КРР) является главной причиной заболеваемости и смертности в странах Западной Европы [1 – 3]. Скрининг КРР показал свою эффективность в уменьшении заболеваемости КРР и / или смертности [4 – 7], поэтому популяционный скрининг широко рекомендован в Европе [8]. Эффективность эндоскопического скрининга обусловлена 2 причинами. Во-первых, удаление предраковых аденоматозных полипов во время первого обследования и определение КРР на ранних стадиях уменьшает заболеваемость КРР и / или смертность [4, 9 – 11]. Во-вторых, стратификация, основанная на эндоскопических данных, выделяет пациентов с более высоким риском, которые получат пользу от последующего эндоскопического наблюдения [12 – 14]. Пациенты с аденоматозными полипами имеют более высокий риск развития в будущем advanced* неоплазий (аденомы ≥10 мм или при наличии неблагоприятной гистологии, либо рака) [15 – 18]. Это происходит из-за того, что серьезная патология может пропускаться или радикально не удаляется при исходном обследовании, либо вследствие врожденной несбалансированности клеточной пролиферации у отдельных лиц, что приводит к ускоренному карциногенезу во внешне неизмененной слизистой [16, 19 – 23].

*Общепринятый в современной англоязычной литературе термин, он труднопереводим в буквальном смысле, потому что advance переводится как «развитый», «продвинутый». Так, например, применительно к злокачественным опухолям он подразумевает их выраженное локальное распространение или метастазирование. В данном контексте этот термин подразумевает наличие бòльших изменений, чем в большинстве мелких аденом.

Предполагается, если пациенты с найденными предраковыми полипами включаются в программы наблюдения, то метахронные*, либо повторные аденоматозные образования или рак выявляются на ранних стадиях. Однако отсутствуют рандомизированные исследования, прямо показывающие преимущества постполипэктомического наблюдения. Эффективность эндоскопического мониторинга основывается только на эпидемиологических исследованиях, где было показано, что для пациентов, не включенных в программу наблюдения, риск КРР был в 3 – 4 раза выше [18, 23].

*Метахронные опухоли – опухоли, выявляемые через промежутки времени, превышающие 6 мес. 

В скрининговых исследованиях было показано, что распространенность аденом составляет 15 – 30% [12, 13, 24, 25]. При проведении колоноскопии с применением функции высокого разрешения аденомы обнаруживают в популяции у 50% [26, 27]. Таким образом, неселективное применение постполипэктомического мониторинга оказало бы существенную нагрузку на эндоскопическую службу, что повлекло бы к лишним затратам и более длительному ожиданию исследования при других показаниях. На текущий момент около 20% эндоскопического объема занимают мониторинговые колоноскопии, приблизительно такую же долю занимают первичные скрининговые обследования [28 – 30]. По опыту нескольких европейских стран, начавших скрининговые программы, нагрузка ожидаемо увеличится в ближайшем будущем. Хотя колоноскопия относится к безопасной процедуре, остается риск серьезных осложнений [31]. Для пациентов с высоким риском развития рака преимущества проведения исследования превышает риски. Однако риски, хотя и маленькие могут становиться значимыми, если польза, связанная с мониторинговыми колоноскопиями, существенно ниже.

Принимая во внимание недостаточную доказательную базу в поддержку постполипэктомического наблюдения, а также учитывая проведенную работу, консервативные подходы выявились достаточно резонными. Следует помнить, что цель скрининга КРР в популяции – уменьшить частоту и смертность КРР при допустимых затратах медицинских и экономических ресурсов. Принимая во внимание все за и против постполипэктомического наблюдения, его следует рекомендовать только для пациентов с существенным риском возникновения КРР. В эпидемиологических и клинических исследованиях было показана возможность стратификации риска КРР и выделение небольших подгрупп пациентов, у которых риск КРР остается высоким после исходной полипэктомии [21, 32].

Цель этого основанного на доказательствах и консенсусах руководства, разработанного ESGE, обеспечить медработникам, задействованным в программах, исчерпывающий обзор факторов риска после удаления предраковых неоплазий и дать практические рекомендации по графику дальнейшего эндоскопического наблюдения. Это руководство не распространяется на мониторинг после эндоскопических и хирургических резекций злокачественных полипов, а также на пациентов с наследственными колоректальными синдромами.

Методы

ESGE утвердило эти Рекомендации. Его разработка включала заседания, телеконференции, онлайн дискуссии среди членов комитета за период с февраля 2012 по февраль 2013 г. Сформированным подгруппам было поручено разработать определенные ключевые вопросы (приложение, доступное в онлайн). Председатели комитета работали с подгруппой лидеров, чтобы определиться с исследуемой терминологией, которая включала, как минимум «постполипэтомическое эндоскопическое наблюдение», а также термины, относящиеся к специфическим ключевым вопросам. Поиск производился в Medline. Статьи, прежде всего, были выбраны по заголовкам, их уместность была подтверждена пересмотром текста, и статьи с содержанием, не относящимся к теме, включая наследственные колоректальные синдромы, были исключены. Архив отобранной литературы был доступным всем членам группы по разработке руководства. Доказательные таблицы были разработаны по каждому ключевому вопросу. В них суммированы уровни доказательности из доступных исследований. С учетом важности результатов каждая статья была оценена согласно градациям рекомендаций системы оценки, развития и прогноза уровней доказательности и силе рекомендаций (Приложение 2, доступное в онлайн) [33].

Каждая подгруппа разработала проект предложений, которые были представлены для всей группы для общей дискуссии в течение заседания в феврале 2013 (Дюссельдорф, Германия). Прочие детали к методологии руководства ESGE опубликованы в других источниках [33].

В марте 2013 проект, подготовленный председателем комитета, был разослан всем членам группы. После принятия соглашения по окончательной версии, документ был подан для публикации в журнале Endoscopy. Редакция журнала провела рецензирование статьи, после чего был сформирован документ с поправками, принимая во внимание все комментарии. Все авторы согласились по всем положениям окончательного варианта документа.

Это руководство было опубликовано в 2013 г. с намеченным последующим пересмотром в 2018 г. либо ранее, если выявятся новые весомые доказательства. Любые усовершенствования к руководству в промежутке времени будут вноситься на сайт ESGE: http://www.esge.com/esge-guidelines.html.

Таблица 1. Основные определения, принятые для этого руководства.

Рекомендации и положения

Доказательства, утверждения и рекомендации обозначены курсивом, а ключевые доказательные утверждения и рекомендации – жирным шрифтом. См. таб. 1. основные определения, принятые для этого руководства. 

Настоящие рекомендации по постполипэктомическому эндоскопическому наблюдению следует применять только после проведения стартовой колоноскопии высокого качества с полным удалением всех выявленных неоплазий.

Качественно выполненная колоноскопия существенно снижает заболеваемость и смертность от КРР в будущем, а также риск метахронных advanced неоплазий [4, 34, 35]. Однако в большом ретроспективном исследовании недавно было показано, что протективный эффект от колоноскопии, с полипэктомией или без нее, уменьшался, если она была проведена некачественно [5, 36]. Кроме того, в исследованиях, сравнивающих колоноскопию и колонографию c помощью компьютерной томографии (КТ), а также тандемные колоноскопии, показали, что при колоноскопии пропускаются некоторые полипы [37, 38]. В системных обзорах по изучению тандемных колоноскопий, было показано, что при колоноскопиях пропускались соответственно полипы ≥10 мм в 2%, 6 – 9 мм в 13% и <5 мм в 26% [37]. Эндоскопист и центры, обеспечивающие качество проведения колоноскопии, являются предикторами риска развития интервального КРР [39 – 41]. Выполнение эндоскопистами и эндоскопическими центрами исследований низкого качества, определяемого по частоте выявляемых аденом / полипов и частоты интубации слепой кишки, ассоциировалось с повышенным риском постколоноскопических интервальных КРР [39, 40, 42]. Кроме этого, неполное удаление образований существенно увеличивает последующий риск КРР [16, 23, 43].

По этой причине повсеместное внедрение программ обеспечения качества является абсолютно необходимым для адекватной эффективности наблюдения после полипэктомии. В специальных руководствах ESGE рассматривались факторы, влияющие на качество колоноскопии и очистки кишечника [44, 45]. Отсутствуют доказательства того, что более частое эндоскопическое наблюдение может компенсировать исходную некачественную колоноскопию. Более того, повторять такую инвазивную и дорогостоящую процедуру, вместо улучшения качества очистки кишечника и эндоскопической техники, нерентабельно с точки зрения стоимости-эффективности и неприемлемо для пациентов. Кратко говоря, высококачественная колоноскопия подразумевает интубацию слепой кишки с тщательным осмотром адекватно очищенной слизистой оболочки толстой кишки. Неоплазии должны быть обязательно удалены (единым блоком, если это возможно) и отправлены на гистологическое исследование. Это не исключает более раннее повторное проведение колоноскопии, в случае недостаточного качества проведенной первичной колоноскопии по причине неадекватной подготовки или других факторов (см. ниже в других разделах и таблице 1, доступной в онлайне).

График наблюдения

ESGE рекомендует возлагать на эндоскопистов ответственность за обеспечение в письменном виде рекомендаций по графику наблюдения после полипэктомии (сильные рекомендации, низкий уровень доказательности), что может служить также вопросом аудита (слабые рекомендации, низкий уровень доказательности).

Мониторинговые колоноскопии составляют значительную часть всех выполненных колоноскопий, около 30%, согласно недавним исследованиям [46]. Эта доля может увеличиться в связи с широким внедрением скрининговых программ КРР, а также с улучшением выявления аденом, благодаря использованию колоноскопов с высоким разрешением и хромоскопии [3, 47, 48]. С учетом этого необходимый объем колоноскопической службы серьезно зависим от корректности показаний и графика постполипэктомических наблюдений [49 – 51]. В исследованиях было показано, что значительная часть мониторинговых исследований оказалась неуместной как в отдельных случаях, так и в графике мониторинга, что показало как чрезмерное, так и недостаточное использование мониторинга [46, 51 – 58]. В недавних исследованиях было показано, что 69% постполипэктомических мониторинговых процедур были нецелесообразными относительно как графика наблюдения, так и показаний [46]. В другом исследовании было показано, что для более 40% пациентов с аденомами малых размеров выполненное раннее мониторинговое исследование было нецелесообразным [52]. Кроме того, все еще рекомендовано наблюдение для пациентов с клиническими незначимыми гиперпластическими полипами, вообще не нуждающихся в эндоскопическом мониторинге [46, 52 – 58] (см. также табл. 2, доступную в онлайн).

Эффективность мониторинга зависит не только от типа и числа полностью удаленных полипов, но также и от таких факторов как качество эндоскопии, возраста пациентов и ожидаемой продолжительности жизни пациентов. Учитывая вышеперечисленное, эндоскописту следует быть профессионалом, который выберет целесообразный график наблюдения. Учитывая то, что гистологическое заключение выдается только спустя некоторое время после выполненной полипэктомии, рекомендуется эндоскопистам обновлять или давать окончательное эндоскопическое заключение только после получения результатов гистологического исследования. Окончательное эндоскопическое заключение должно включать письменные рекомендации по целесообразности дальнейшего наблюдения, принимая во внимание все факторы, связанные с эндоскопическим исследованием, результатами гистологического исследования и самим пациентом. Соблюдение опубликованного руководства по наблюдению следует рассматривать как часть программы обеспечения качества [59 – 61].

Группа низкого риска

Для группы с низким риском (пациенты с 1 – 2 тубулярными аденомами <10 мм с низкой степенью дисплазии) ESGE рекомендует участие в существующих национальных скрининговых программах через 10 лет после первичной колоноскопии. При отсутствии таковых – следующую колоноскопию следует проводить через 10 лет после стартовой колоноскопии (сильные рекомендации, умеренное качество доказательности).

Отдаленный риск КРР для группы низкого риска (см. табл. 3 А)

Эпидемиологические исследования оценили отдаленные результаты риска заболеваемости и смертности от КРР для пациентов с 1 – 2 тубулярными аденомами <10 мм с низкой степенью дисплазии. В ретроспективном исследовании [62], включающем 1618 пациентов с резецированными аденомами при сигмоидоскопии, которые не подвергались эндоскопическому наблюдению, было отмечено, что пациенты, отнесенные к низкой группе риска, имели такой же риск развития КРР, как и в общей популяции (стандартизированный показатель заболеваемости (СПЗ) 0,5; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,1–1,3). Подобные данные были доложены в исследовании, основанном на реестре, включающем 5779 пациентов после полипэктомии: в низкой группе риска не было увеличения риска рака, несмотря на отсутствие мониторинга (СПЗ 0,68; 95% ДИ 0,44 – 0,99) [18]. Более того, в исследовании случай-контроль также был подтвержден низкий долгосрочный риск КРР для этих пациентов, более выраженный в течение 5 лет после первоначальной полипэктомии [22, 23, 63]. Консервативная тактика эндоскопического наблюдения после полипэктомии недавно была проверена и признана адекватной в двух проспективных исследованиях по скрининговой сигмоидоскопии [9, 11].

Таблица 3 Долгосрочный риск колоректального рака.

А. Исследования, основанные на стандартизированных показателях заболеваемости с 95% доверительными интервалами в низких и высоких группах риска по сравнению с общей популяцией.

Б. Исследования, сравнивающие частоту (отношение рисков [HR] или коэффициента риска [RR]) из метахронной advanced неоплазии между группами с низким и высоким риском и пациентов без неоплазии в исходном исследовании.

Случай метахронной advanced неоплазии в группе низкого риска

В нескольких когортных исследованиях сравнивали случаи выявления метахронной advanced аденомы между группой с низким риском и контрольной группой без аденомы на первичной колоноскопии [15, 35, 64 – 66] (табл. 3б, см. также табл. 4, доступную в онлайн). В одном исследовании обнаружена более высокая выявляемость advanced неоплазий [отношение рисков (hazard ratio – HR) 2,6; 95% ДИ 1,6 – 4,2] в группе низкого риска по сравнению с контрольной группой [15]. Ни в одном из других исследований не выявлено статистически значимой разницы как за 5-летний [35, 64 – 66], так и за период от 6 до 10 лет наблюдения [65, 66]. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) [35, 67], также как и в трех когортных исследованиях [64, 66, 68], сравнивалась распространенность выявления advanced неоплазий при различных интервалах между первоначальной и первой мониторинговой колоноскопией в группе низкого риска. Не выявлено статистически значимых отличий при сравнении интервалов 2 и 4 года, 3 и 5 лет, а также 3 – 5 и 6 – 10 лет [35, 64, 66, 67, 69].

Период наблюдения / возврат к скринингу в группе низкого риска

Для лиц без повышенного риска КРР (т.е. риск сходный с общей популяцией) 10-летний интервал для мониторинговых колоноскопий либо возврат к скрининговым программам является обоснованным для оценки долгосрочной эффективности эндоскопии нижних отделов пищеварительного тракта (т.е. сигмоидоскопии или колоноскопии), что было продемонстрировано в РКИ и исследованиях случай-контроль [7, 11, 70].

Группа высокого риска

В группе высокого риска (пациенты с ворсинчатыми аденомами, либо дисплазией высокой степени, либо размерами ≥10 мм, либо ≥3 аденом) ESGE рекомендует проводить мониторинговые колоноскопии через 3 года после первичной колоноскопии (сильные рекомендации, умеренный уровень доказательности). Пациентов с 10 и более аденомами следует направлять на генетическую консультацию (сильные рекомендации, умеренный уровень доказательности).

Долгосрочный риск КРР в группе высокого риска (см. таб. 3)

В эпидемиологических исследованиях было показано, что в группе высокого риска увеличивается риск КРР по сравнению с общей популяцией. Для пациентов, выделенных, как группа высокого риска, наблюдавшихся в течение 14 лет (без эндоскопического мониторинга) риск КРР увеличивался в 3,6 – 6,6 раз по сравнению с общей популяцией. Другое исследование показало, что для пациентов с advanced аденомами, у которых не проводился эндоскопический мониторинг, риск КРР увеличивался в 4,26 раза (95% ДИ 2,89 – 6,04) [18]. Эпидемиологические данные также показали высокую эффективность эндоскопического мониторинга для уменьшения риска КРР в группе высокого риска [22, 23, 63].

Частота метахронных advanced неоплазий в группе высокого риска

В проспективных когортных исследованиях случаи выявления метахронной advanced неоплазии были в 5 – 7 раз выше в группе высокого риска по сравнению с пациентами без выявленных аденом во время первичной колоноскопии [15, 35, 64]. Объединенный анализ включал индивидуальные данные 9167 участников из 8 проспективных исследований по наблюдению в течение 47 месяцев после полипэктомии. Неуточненный риск advanced неоплазий в течение наблюдения составил 15,5% в группе высокого риска и 6,9% в группе низкого риска [32]. В мульти-параметрическом анализе размеры, количество и наличие ворсинчатого компонента образований рассматривались как независимые факторы риска метахронных advanced неоплазий, в то время как дисплазия высокой степени не принималась во внимание [32]. Эти результаты были полностью подтверждены двумя мета-анализами [71, 72]. Риск метахронных advanced образований оказался выше в группе высокого риска, но важную роль играют отдельные неблагоприятные характеристики аденом, как размеры, количество, наличие ворсинчатого компонента [32, 71, 72]. Кроме этого, данные по этим отдельным факторам в группе высокого риска освещены в табл. 4 и табл. 5 (доступные в онлайн).

Предполагается, что для пациентов с 5 маленькими аденомами, или 3 и более аденомами, у которых по крайней мере одна ≥10 мм, имеется явное преимущество в эндоскопическом мониторинге в течение 1 года после последней эндоскопии [73]. В обобщенном анализе 3 ретроспективных исследований, включающих 3226 пациентов, у таких лиц риск метахронных образований был выше в 2 раза, по сравнению с подобной группой высокого риска без этих характеристик [73]. Тем не менее, эти пациенты не имеют повышенного риска КРР, и совершенно не определено как высокий риск advanced неоплазии может трансформироваться в риск КРР.

Тем не менее, эти люди не имеют более высокий риск КПР, и существует значительная неопределенность о том, как это высокий риск передовых неоплазии может перевести на CRC риска. 

График наблюдения в группе высокого риска

В Американском национальном исследовании по изучению полипов, 1418 пациентов после резекции аденомы были рандомизированы в 2 группы: мониторинговые эндоскопически каждый год в течение 3 лет или однократно проведенной мониторинговой эндоскопией через 3 года.

Частота выявления advanced образований составила 3,3% в обеих группах [74]. В ретроспективном исследовании по наблюдению за выявленными случаями метахронных advanced неоплазий в группе высокого риска их количество возрастало с увеличением интервала наблюдения: при интервалах 1 – 3, 3 – 5, 5 – 10 и 10 – 20 лет случаи метахронной advanced неоплазии составили 3,8%, 13,1%, 34,7% и 52% соответственно [68]. Напротив, в других исследованиях не было найдено зависимости между длительностью интервала наблюдения (от 0,5 до 10 лет) и риском возникновения метахронной advanced неоплазии в группе высокого риска (риск варьировал между 9,9% и 11,4%) [65]. Эти данные были подтверждены в исследовании случай-контроль, где риск КРР не менялся в случае удлинения интервала с 3 лет до 5 лет [75]. В свете текущих рекомендаций мы предлагаем пациентов с 10 и более аденомами направлять на генетическую консультацию в связи с риском семейного аденоматозного полипоза (САП) или других генетических заболеваний, таких как MYH-ассоциированного полипоза. Специальные программы наблюдения для пациентов с наследственными синдромами КРР не обсуждаются в данном руководстве.

В группе высокого риска, если не было выявлено аденом с высоким риском на первичном исследовании, ESGE предлагает соблюдать 5 летний интервал перед повторной мониторинговой колоноскопией (слабые рекомендации, низкий уровень доказательности). В случае выявления аденом с высоким риском на первичной или последующих мониторинговых исследованиях, рекомендуется повторять колоноскопию с 3-летним интервалом (сильные рекомендации, низкий уровень доказательности). ESGE не нашла достаточных доказательств, чтобы давать рекомендации в случае не выявления аденом высокого риска в течение 2 последовательных мониторинговых колоноскопий. Однако интервал дольше 5 лет выглядит приемлемым (очень низкий уровень доказательности).

В трех недавних когортных исследованиях изучался риск метахронных advanced образований, выявленных на второй мониторинговой колоноскопии с учетом данных стартовой и первой мониторинговой колоноскопии [65, 77, 78] (табл. 6, доступная в онлайн). В исследовательском дизайне придерживались принципов выборочной тактики, чтобы избежать обобщений. Однако, несмотря на гетерогенность исследуемой популяции, результаты были вполне сопоставимы на протяжении всего исследования. Для лиц с аденомами высокого риска на первичной колоноскопии и их отсутствием на первой мониторинговой колоноскопии, риск развития метахронной advanced неоплазии на второй мониторинговой эндоскопии был выше, чем среди лиц, у которых на исходной колоноскопии не было выявлено аденом с высоким риском [65, 77, 78]. Абсолютный риск метахронной advanced неоплазии на второй мониторинговой колоноскопии составил 5,9% – 6,7% среди лиц с аденомами высокого риска при первичной колоноскопии и 3,1% – 5,7% среди лиц без аденом высокого риска [65, 77, 78]. Это поддерживает рекомендации 5-летнего интервала для второй мониторинговой колоноскопии. Для лиц с аденомами высокого риска, выявленными при эндоскопическом мониторинге, риск развития метахронной advanced неоплазии был выше, чем для лиц без аденом высокого риска, независимо от находок предыдущих исследований. Абсолютный риск для выявления метахронных advanced неоплазий на повторной мониторинговой эндоскопии колеблется в пределах от 11,5% до 19,3% для лиц с аденомами высокого риска, выявленными на первичной мониторинговой колоноскопии [65, 77, 78]. Для сравнения – риск для лиц, у которых не были выявлены неоплазии на первой мониторинговой колоноскопии, составлял от 3,1% до 6,7% [65, 77, 78]. Отсутствуют исследования по изучению риска метахронных advanced неоплазий после двух мониторинговых колоноскопий, на которых не было выявлено аденом высокого риска. В случае существенного прогрессивного уменьшения случаев выявления таких образований на первых двух мониторинговых колоноскопиях увеличение мониторингового интервала более 5 лет выглядит приемлемым.

Зубчатые образования (см. также табл. 7, доступную в онлайн).

Согласно рекомендациям ESGE пациентов с зубчатыми образованиями размером <10 мм без дисплазии следует относить к группе низкого риска (слабые рекомендации, низкий уровень доказательности). ESGE предлагает пациентов с большими зубчатыми образованиями (≥10мм) или при наличии дисплазии классифицировать как группу высокого риска (слабые рекомендации, низкий уровень доказательности).

Пациенты с 5 и более зубчатыми образованиями, расположенными проксимальнее сигмовидной кишки, 2 и более из которых размером ≥10 мм или с 20 и более зубчатыми образованиями любого размера, но расположенными на всем протяжении толстой кишки относятся согласно критериям ВОЗ к зубчатому полипозу и их следует направлять на генетические консультации (сильные рекомендации, низкий уровень доказательности).

Зубчатые полипы классифицируют в различные подгруппы: (i) гиперпластические полипы, (ii) зубчатые полипы на широком основании, (iii) смешанные полипы и (iv) традиционные зубчатые аденомы. Отсутствуют проспективные исследования с оценкой долгосрочного риска КРР у пациентов с неопластическими и не неопластическими зубчатыми образованиями, что ведет к неопределенности пользы эндоскопического мониторинга.

Гиперпластические полипы

В исследованиях было установлено, что в случае отсутствия любого типа неоплазии гиперпластические полипы не связаны с advanced аденомами [79, 80], хотя отмечалось незначительное увеличение риска аденом [81, 82]. Одновременное выявление гиперпластических полипов с аденомами на первичной колоноскопии не увеличивает риск развития аденом и advanced аденом во время мониторинга по сравнению с одними аденомами [81 – 83]. Косвенные доказательства неактивности гиперпластических полипов также получены в исследованиях с проведением сигмоидоскопии и колоноскопии [13, 79].

Зубчатые полипы на широком основании (также определяемые как зубчатые аденомы на широком основании / образования)

В одном ретроспективном исследовании, базирующемся на патоморфологии, было показано, что у 15% пациентов с зубчатыми образованиями на широком основании, выявленными на первичном исследовании, advanced неоплазия (КРР/HGD) развивалась приблизительно в ближайшие 8 лет наблюдения, по сравнению с 5,5% пациентов с аденомами в течение 3 лет наблюдения [80]. Однако отличия в продолжительности наблюдения порождают некоторую неопределенность [80]. В другом исследовании продемонстрировано, что для 50% пациентов с зубчатыми образованиями на широком основании в последующем подобные полипы выявлялись в пределах 3-летнего периода наблюдения [84]. Однако у пациентов с зубчатыми образованиями на широком основании без дисплазии не увеличивается риск метахронной advanced неоплазии, хотя размер ≥10 мм или проксимальная локализация их являются предикторами синхронной advanced неоплазии [85, 86]. В частности крупные зубчатые полипы ассоциированы с более высоким риском проксимального КРР [86]. В трех исследованиях найдена взаимосвязь между типом образований, выявленных на мониторинге и первичной колоноскопии [84, 87, 88]. У пациентов с зубчатыми образованиями на широком основании более вероятно появление в дальнейшем подобных образований. Однако отсутствуют доказательства увеличения риска метахронного КРР [84, 87, 88]. Мы рекомендуем – пациентов, которые соответствуют критериям ВОЗ для зубчатого полипозного синдрома, направлять на генетическое обследование [89]. Эта группа включает: і) лица с 5 и более зубчатыми образованиями проксимальнее сигмовидной кишки, 2 и более из которых ≥10 мм в диаметре и іі) лица с 20 и более зубчатыми образованиями любых размеров, расположенных по всей толстой кишке (как в правых, так и в левых отделах).

Смешанные полипы и традиционные зубчатые аденомы

Зубчатые аденомы на широком основании, которые включают в себя аденоматозный компонент, называют смешанными полипами [90]. В этих образованиях присутствует диспластический компонент, по аналогии с обычными зубчатыми аденомами. Отсутствуют данные относительно случаев метахронных advanced образований.

В то время как большинство патоморфологов до сих пор некорректно классифицируют зубчатые образования на несколько подтипов, мы предпочитаем не классифицировать эти образования, принимая во внимание специфику нашего руководства [91].

Специфические сценарии

В случае фрагментарной резекции аденом размерами более чем 10 мм, рекомендуется эндоскопический мониторинг в течении 6 месяцев еще до того, как пациенты начнут мониторинговую программу (сильные рекомендации, средний уровень доказательности).

Из эндоскопического мониторинга рекомендуется исключить случаи неполного удаления крупных неопластических образований (таб. 1с и d, доступные в онлайн). Недавно о неадекватной полипэктомии сообщалось в 17% случаев образований размерами ≥ 10 мм, особенно если она выполнялась фрагментарно [92]. Неполное удаление неопластических образований связано с увеличенным риском постполипэктомических интервальных КРР [43]. По этой причине рекомендовано раннее наблюдение, в ближайшие 6 месяцев (таб. 1b, доступная в онлайн), даже если резекция казалась полной на основании эндоскопических и гистологических критериев [92, 93]. Нормальная макроскопическая картина участка после полипэктомии и отрицательные результаты биопсии из рубца во время первого мониторингового исследования являются предикторами долгосрочной эрадикации [93].

ESGE не найдено достаточных доказательств, чтобы давать рекомендации по постполипэктомическому мониторингу, основываясь на других потенциальных факторах риска, таких как возраст, отягощенный семейный анамнез по КРР (очень низкий уровень доказательности). Однако достаточно оснований, чтобы прекращать эндоскопический мониторинг в 80 лет и ранее, учитывая ожидаемую продолжительность жизни (в случае сопутствующих заболеваний).

В обобщенном анализе было показано, что возраст – значимый фактор риска метахронной advanced неоплазии. Риск оказался почти в 3 раза выше среди лиц старше 80 лет по сравнению с возрастным периодом 50 – 59 лет (ОШ 2,7; 95% ДИ 1,3–5,6) [94]. Напротив, не было отмечено значимых отличий между возрастными периодами 50 – 59 и 60 – 69 [64]. Для людей старшего возраста на первый план выступают осложнения, связанные с колоноскопией, а потенциальные преимущества эндоскопического мониторинга ограничиваются малой продолжительностью жизни, особенно, когда принимается во внимание, что последовательность развития аденома-карцинома составляет 10 – 20 лет. Отсутствуют исследования по оценке оптимального возраста для прекращения мониторинга. Хотя статистика показывает, что мониторинг следует прекращать между 75 и 85 годами, это нуждается в подтверждении в будущих исследованиях [95]. Поэтому индивидуализированные рекомендации должны основываться на общем состоянии здоровья, наличии сопутствующих заболеваний и данных предыдущих колоноскопий [96]. Вероятно, что для лиц с ожидаемой ограниченной продолжительностью жизни (менее 10 лет) отсутствует польза от эндоскопического постполипэктомического мониторинга [95, 96].

В недавно проведенном мета-анализе оценивалось влияние отягощенного семейного анамнеза на частоту метахронной advanced неоплазии [97]. Во всех исследованиях, включающих 21595 участников, отягощенный семейный анамнез определен как наличие минимум одного родственника первой степени родства с КРР (родители, родные брат, сестра или дети) [64, 94, 98, 99]. Отсутствуют исследования, оценивающие влияние семейного анамнеза на возраст, когда был поставлен диагноз и число родственников с КРР. Процент случаев с отягощенным семейным анамнезом по КРР варьировал от 4,9% до 27,5% [64, 99]. Не было выявлено зависимости между наличием родственников первой степени родства с КРР и случаями метахронной advanced неоплазиии (ОШ 1.20, 95% ДИ 0,96–1,50). Также во время эндоскопического мониторинга факторы расовой и этнической принадлежности не были отмечены в качестве предикторов метахронной advanced аденомы [100].

ESGE рекомендует раннее проведение повторной колоноскопии или короткий мониторинговый интервал для пациентов, у которых оптимальному наблюдению за состоянием слизистой оболочки прямой толстой кишки препятствовали неадекватная подготовка, особенно, если на первичном обследовании были выявлены неопластические образования.

Неадекватный уровень подготовки толстой кишки ведет к уменьшению количества выявленных неопластических образований, и поэтому связано с высоким риском их не выявления (табл. 1а, доступна в онлайн) [101–103]. В мониторинговом наблюдении отмечен высокий фактор риска метахронной advanced аденомы [104]. Таким образом, рекомендации по раннему проведению повторной колоноскопии рассматриваются как оправданные. Например, если не были выявлены образования с высоким риском, и обследование слизистой было проведено на должном уровне (т.е. позволяющее выявить образования ≥5 мм), вместо 10 летнего, для последующего мониторинга рекомендуется 5-летний интервал [60]. При повторной колоноскопии или сокращении мониторингового интервала необходимо следовать всем рекомендациям по адекватности подготовки толстой кишки, включая разделенную схему подготовки [45].

ESGE не рекомендует использовать в интервале между исследованиями тест на скрытую кровь (FOB) в качестве мониторинга после полипэктомии (сильные рекомендации, низкий уровень доказательности). В случае незапланированного положительного теста на скрытую кровь, решение о проведении повторной колоноскопии должно приниматься с учетом клинической ситуации (слабые рекомендации, низкий уровень доказательности).

Риск метахронного КРР у пациентов после полипэктомии определяется результатами первичной колоноскопии. По этой причине попытка пересмотреть риск КРР, применяя гуаяковый тест на скрытую кровь или иммунохимический фекальный тест (g-FOBT/FIT) выявилась бы простым дублированием. Хотя интервальный КРР может быть выявлен путем применения g-FOBT/FIT, с учетом ожидаемой низкой распространенности данного заболевания, его использование привело бы к высокой частоте ложноположительных случаев и оказало бы существенную нагрузку на персонал, эндоскопические и экономические ресурсы. Два не рандомизированные исследования, включающие лиц с высоким риском, охватывали в общем 1856 обследуемых, которые, как минимум, один раз подвергались интервальному тесту FIT в течении колоноскопической скрининговой программы КРР [105, 106]. Колоноскопия была выполнена у 454 FIT-положительных лиц; КРР был выявлен в 18 случаях, что дает положительную прогностическую ценность в 4% и показывает очень низкий уровень по сравнению с первичными FIT-скрининговыми программами [107]. Внеплановые FOBT, хотя и не рекомендуемы, могут оказаться положительными. Принятие решения о проведении повторной колоноскопии будет зависеть от клинической ситуации, включая качество проведенной последней колоноскопии и период времени между последней колоноскопии и FOBT.

ESGE рекомендует для пациентов с наличием симптоматики во время мониторингового интервала определять тактику обследования с учетом клинической ситуации (слабые рекомендации, низкий уровень доказательности).

У пациентов с низким уровнем КРР, находящихся под наблюдением, может развиваться КРР, независимо от того проводилась им полипэктомия или нет [5, 16]. Таким образом, проведение повторной колоноскопии следует рассматривать с учетом клинической ситуации при подозрении на интервальный КРР.

Дискуссия

Если после проведения высококачественной колоноскопии не был выявлен КРР, то пациентов можно разделить на две группы с учетом наличия или отсутствия аденоматозных и зубчатых образований с высоким риском (рис. 1). Эндоскопическое наблюдение рекомендуется для лиц группы высокого риска (табл. 1). Наблюдение не показано для лиц группы низкого риска, а также для лиц с нормальными результатами колоноскопии, для которых рекомендовано возвращение в скрининговую программу через 10 лет. Такая простая тактика устраняет проблемы с определением графика мониторинговых колоноскопий, позволяет оптимизировать использование эндоскопических ресурсов. Тем не менее, если предложить более интенсивный мониторинг, т.е. 3 колоноскопии за 10 лет, то будут лица, получившие от этого пользу. Главные отличия между рекомендациями ESGE и недавним постполипэктомическим руководством США Multi-Society Task Force (MSTF) состоят в том, что американские рекомендации для группы низкого риска – эндоскопический мониторинг через 5 и 10 лет [60]. Основная причина 5-летнего интервала по рекомендациям US-MSTF – возможность неадекватной подготовки или эндоскопическое исследование низкого качества. Из спектра наших главных рекомендаций мы исключаем колоноскопию низкого качества. Однако, в особых случаях, мы также допускаем возможность сокращения интервала проведения последующих скрининговых колоноскопий по причине неадекватной подготовки толстой кишки. Недостаточно доказательной базы относительно установленных мониторинговых интервалов после неадекватно проведенной колоноскопии. Мы хотим подчеркнуть необходимость проведения повторной колоноскопии как можно скорее в случае неадекватно проведенного исследования. В противовес рекомендациям ESGE, Европейское руководство по оценке качества отдает предпочтение проведению первый мониторинговой колоноскопии у пациентов с 5 и более полипами или аденомой ≥20 мм через 1 год, чем через 3 года. Однако, доказательства, подтверждающие эту рекомендацию, не были представлены [61]. В особенности для этих пациентов не было отмечено повышенного риска случаев КРР, в то время как маловероятно, что умеренное увеличение риска advanced аденомы может быть значимой причиной заболеваемости/смертности в 2 ближайших года наблюдения [32, 61]. Кроме того, наше руководство уже рекомендует таким пациентам с аденомами ≥10 мм, которые были фрагментарно удалены, проводить мониторинг через 6 месяцев.

Отличия среди главных рекомендаций различных обществ могут быть связаны с качеством проводимых исследований. Следует помнить, что большинство из этих исследований были выполнены до появления колоноскопов с функцией высокого разрешения и без обеспечения качества в клинической практике [32].

По причине недостатка данных о риске развития в последующем полипов и КРР у пациентов с зубчатыми образованиями [60, 61], наблюдается много противоречий в рекомендациях по мониторингу. Однако из-за установленного повышенного риска синхронной advanced неоплазии у пациентов с зубчатыми образованиями крупных размеров, мы отдаём предпочтение руководствоваться взвешенными подходами, пока не будут получены более убедительные доказательства.

Руководство ESGE предоставило доказательную стратегию по постполипэктомическому мониторингу со стратификацией факторов риска, выделяющих наблюдение за пациентами с наличием повышенных факторов риска КРР. Такой подход экономно использует ресурсы, извлекая при этом максимальную выгоду. Такая тактика приобретает особую значимость в условиях прогрессивного внедрения по всей Европе скрининговых программ по КРР. Необходимы дальнейшие исследования в этой области, особенно в разделе зубчатых аденом (табл. 8, доступная в онлайн).

Рис. 1. Дихотомизация пациентов после колоноскопии высокого качества, в которой поражения высокого риска имелись или не имелись. Группа высокого риска: пациенты с аденомой ≥ 10 мм; или с тяжелой дисплазии; или с наличием ворсинчатого компонент или ≥ 3 аденомы; зубчатые полип ≥ 10 мм или с дисплазией.

* Исключая тех, у кого рак уже развился.

** Для скрининговой программы, если таковая имеется, в противном случае выполнение повторной колоноскопии.

Предоставленное ESGE руководство является консенсусом, вобравшем в себя наилучший опыт, основанный на доступной доказательной базе на момент его подготовки. Его нельзя использовать во всех ситуациях и следует интерпретировать в свете клинических ситуаций и доступного ресурса. Необходимы дальнейшие контролируемые клинические исследования, чтобы прояснить аспекты этих положений, их пересмотр будет осуществлён, как только появятся новые данные. Клинические соображения могут оправдать отклонения от этих рекомендаций. Руководство ESGE предлагается в качестве образовательного курса с целью предоставления информации, что может помочь эндоскопистам в оказании помощи пациентам. Это руководство не рассматривается как директива и не истолковывается как установленный юридический стандарт оказания помощи ни в качестве поощрения, защиты, требований или ограничений любых разделов лечения.

References

1. Ferlay J, Autier P, Boniol M et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007; 18: 581–592. Epub 2007 Feb 7

2. Edwards BK, Ward E, Kohler BA et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975–2006, featuring colorectal cancer trends and impact of interventions (risk factors, screening, and treatment) to reduce future rates. Cancer 2010; 116: 544–573

3. Joseph DA, King JB, Miller JW et al. Prevalence of colorectal cancer screening among adults – Behavioral Risk Factor Surveillance System, United States, 2010.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61: 51–56

4. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN. The National Polyp StudyWorkgroup. et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. N Engl J Med 1993; 329: 1977–1981

5. Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF et al. Association of colonoscopy and death from colorectal cancer. Ann Intern Med 2009; 150: 1–8

6. Hewitson P, Glasziou P, Irwig L et al. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24: 01CD001216

7. Atkin WS, Edwards R, Kralj-Hans I et al. Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: amulticentre randomized controlled trial. Lancet 2010; 375: 1624–1633

8. von Karsa L, Patnick J, Segnan N. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition – Executive summary. Endoscopy 2012; 44: 03 E1–8

9. AtkinW, Kralj-Hans I,Wardle J et al. Colorectal cancer screening. Randomised trials of flexible sigmoidoscopy. BMJ 2010; 341: c4618

10. Kahi CJ, Imperiale TF, Juliar BE et al. Effect of screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 770–775; quiz 711. Epub 2009 Jan 11

11. Segnan N, Armaroli P, Bonelli L et al. Once-only sigmoidoscopy in colorectal cancer screening: follow-up findings of the Italian Randomized Controlled Trial – SCORE. J Natl Cancer Inst 2011; 103: 1310–1322. Epub 2011 Aug 18

12. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH. Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. et al. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. N Engl J Med 2000; 343: 162–168

13. Imperiale TF, Wagner DR, Lin CY et al. Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to the distal colorectal findings. N Engl J Med 2000; 343: 169–174

14. Bretthauer M, Kalager M. Colonoscopy as a triage screening test. N Engl J Med 2012; 366: 759–760

15. Yamaji Y, Mitsushima T, Ikuma H et al. Incidence and recurrence rates of colorectal adenomas estimated by annually repeated colonoscopies on asymptomatic Japanese. Gut 2004; 53: 568–572

16. Robertson DJ, Greenberg ER, Beach M et al. Colorectal cancer in patients under close colonoscopic surveillance. Gastroenterology 2005; 129: 34–41

17. Loeve F, van Ballegooijen M, Boer R et al. Colorectal cancer risk in adenoma patients: a nation-wide study. Int J Cancer 2004; 111: 147–151

18. Cottet V, Jooste V, Fournel I et al. Long-term risk of colorectal cancer after adenoma removal: a population-based cohort study. Gut 2012; 61: 1180–1186

19. Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997; 112: 24–28

20. Anti M, Armuzzi A, Morini S et al. Severe imbalance of cell proliferation and apoptosis in the left colon and in the rectosigmoid tract in subjects with a history of large adenomas. Gut 2001; 48: 238–246

21. Atkin WS, Morson BC, Cuzick J. Long-term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas. N Engl J Med 1992; 326: 658–662

22. Brenner H, Chang-Claude J, Rickert A et al. Risk of colorectal cancer after detection and removal of adenomas at colonoscopy: population-based case-control study. J Clin Oncol 2012; 30: 2969–2976

23. Brenner H, Chang-Claude J, Jansen L et al. Role of colonoscopy and polyp characteristics in colorectal cancer after colonoscopic polyp detection: a population-based case-control study. Ann Intern Med 2012; 157: 225–232

24. Regula J, Rupinski M, Kraszewska E et al. Colonoscopy in colorectalcancer screening for detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2006; 355: 1863–1872

25. Hassan C, Pickhardt PJ, Kim DH et al. Systematic review: distribution of advanced neoplasia according to polyp size at screening colonoscopy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: 210–217

26. Gupta N, Bansal A, Rao D et al. Prevalence of advanced histological features in diminutive and small colon polyps. Gastrointest Endosc 2012; 75: 1022–1030

27. Kahi CJ, Hewett DG, Norton DL et al. Prevalence and variable detection of proximal colon serrated polyps during screening colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 42–46

28. Radaelli F, Paggi S, Bortoli A et al. Overutilization of post-polypectomy surveillance colonoscopy in clinical practice: a prospective, multicentre study. Dig Liver Dis 2012; 44: 748–753. Epub 2012 May 22

29. Rex DK, Overhiser AJ, Chen SC et al. Estimation of impact of American College of Radiology recommendations on CT colonography reporting for resection of high-risk adenoma findings. Am J Gastroenterol 2009; 104: 149–153

30. Lieberman DA, Holub J, Eisen G et al. Utilization of colonoscopy in the United States: results from a national consortium. Gastrointest Endosc 2005; 62: 875–883

31. Levin TR, Zhao W, Conell C et al. Complications of colonoscopy in an integrated health care delivery system. Ann Intern Med 2006; 145: 880–886

32. Martinez ME, Baron JA, Lieberman DA et al. A pooled analysis of advanced colorectal neoplasia diagnoses after colonoscopic polypectomy. Gastroenterology 2009; 136: 832–841

33. Dumonceau J-M, Hassan C, Riphaus A et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline Development Policy. Endoscopy 2012; 44: 629–629 . Epub 2012 Feb 27

34. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med 2012; 366: 687–696

35. Lieberman DA, Weiss DG, Harford WV et al. Five-year colon surveillance after screening colonoscopy. Gastroenterology 2007; 133: 1077–1085

36. Singh H, Turner D, Xue L et al. Risk of developing colorectal cancer following a negative colonoscopy examination: evidence for a 10-year interval between colonoscopies. JAMA 2006; 295: 2366–2373

37. van Rijn JC, Reitsma JB, Stoker J et al. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006; 101: 343–350

38. Pickhardt PJ, Nugent PA, Mysliwiec PA et al. Location of adenomas missed by optical colonoscopy. Ann Intern Med 2004; 141: 352–359

39.. Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med 2010; 362: 1795–1803

40. Cooper GS, Xu F, Barnholtz Sloan JS et al. Prevalence and predictors of interval colorectal cancers in medicare beneficiaries. Cancer 2012; 118: 3044–3052

41. Baxter NN, Sutradhar R, Forbes SS et al. Analysis of administrative data finds endoscopist quality measures associated with postcolonoscopy colorectal cancer. Gastroenterology 2011; 140: 65–72

42. Rogal SS, Pinsky PF, Schoen RE. Relationship between detection of adenomas by flexible sigmoidoscopy and interval distal colorectal cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 73–78. Epub 2012 Aug 16

43. Pabby A, Schoen RE,Weissfeld JL et al. Analysis of colorectal cancer occurrence during surveillance colonoscopy in the dietary Polyp Prevention Trial. Gastrointest Endosc 2005; 61: 385–391

44. Rembacken B, Hassan C, Riemann JF et al. Quality in screening colonoscopy: position statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Endoscopy 2012; 44: 957–968

45. Hassan C, Bretthauer M, Kaminski MF et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2013; 45: 142–155

46. Petruzziello L, Hassan C, Alvaro D et al. Appropriateness of the indication for colonoscopy: is the endoscopist the ‘gold standard’? J Clin Gastroenterol 2012; 46: 590–594

47. Stock C, Brenner H. Utilization of lower gastrointestinal endoscopy and fecal occult blood test in 11 European countries: evidence from the Survey of Health, Aging and Retirement in Europe (SHARE). Endoscopy 2010; 42: 546–556

48. Rastogi A, Early DS, Gupta N et al. Randomized, controlled trial of standard-definition white-light, high-definition white-light, and narrow-band imaging colonoscopy for the detection of colon polyps and prediction of polyp histology. Gastrointest Endosc 2011; 74: 593–602

49. Morini S, Minoli G, Hassan C et al. The inappropriate use of colonoscopy in an open-access setting: A prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 2000; 51: Ab86

50. Froehlich F, Pache I, Burnand B et al. Performance of panel-based criteria to evaluate the appropriateness of colonoscopy: a prospective study. Gastrointest Endosc 1998; 48: 128–136

51. Gimeno Garcia AZ, Gonzalez Y, Quintero E et al. Clinical validation of the European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE) II criteria in an open-access unit: a prospective study. Endoscopy 2012; 44: 32–37

52. Schoen RE, Pinsky PF, Weissfeld JL et al. Utilization of surveillance colonoscopy in community practice. Gastroenterology 2010; 138: 73–81

53. Mysliwiec PA, Brown ML, Klabunde CN et al. Are physicians doing too much colonoscopy?A national survey of colorectal surveillance after polypectomy Ann Intern Med 2004; 141: 264–271

54. Boolchand V, Olds G, Singh J et al. Colorectal screening after polypectomy: a national survey study of primary care physicians. Ann Intern Med 2006; 145: 654–659

55. Saini SD, Nayak RS, Kuhn L et al.Why don’t gastroenterologists follow colon polyp surveillance guidelines? results of a national survey J Clin Gastroenterol 2009; 43: 554–558

56. Ransohoff DF, Yankaskas B, Gizlice Z et al. Recommendations for postpolypectomy surveillance in community practice. Dig Dis Sci 2011; 56: 2623–2630

57. Morini S, Hassan C, Meucci G et al. Diagnostic yield of open access colonoscopy according to appropriateness. Gastrointest Endosc 2001; 54: 175–179

58. Chan TH, Goh KL. Appropriateness of colonoscopy using the ASGE guidelines: experience in a large Asian hospital. Chin J Dig Dis 2006; 7: 24–32

59. Lieberman D, Nadel M, Smith RA et al. Standardized colonoscopy reporting and data system: report of the Quality Assurance Task Group of the National Colorectal Cancer Roundtable. Gastrointest Endosc 2007; 65: 757–766

60. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2012; 143: 844–857

61. Atkin WS, Valori R, Kuipers EJ et al. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition – Colonoscopic surveillance following adenoma removal. Endoscopy 2012; 44: 03 E151–163

62. Atkin WS, Morson BC, Cuzick J. Long-term risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas. N Engl J Med 1992; 326: 658–662

63. Brenner H, Chang-Claude J, Seiler CM et al. Case-control study supports extension of surveillance interval after colonoscopic polypectomy to at least 5 yr. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1739–1744

64. Chung SJ, Kim YS, Yang SY et al. Five-year risk for advanced colorectal neoplasia after initial colonoscopy according to the baseline risk stratification: a prospective study in 2452 asymptomatic Koreans. Gut 2011; 60: 1537–1543

65. Pinsky PF, Schoen RE, Weissfeld JL et al. The yield of surveillance colonoscopy by adenoma history and time to examination. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 86–92

66. Miller HL, Mukherjee R, Tian J et al. Colonoscopy surveillance after polypectomy may be extended beyond five years. J Clin Gastroenterol 2010; 44: e162–166

67. Jorgensen OD, Kronborg O, Fenger C. A randomized surveillance study of patients with pedunculated and small sessile tubular and tubulovillous adenomas. The Funen Adenoma Follow-up Study. Scand J Gastroenterol 1995; 30: 686–692

68. Huang Y, GongW, Su B et al. Recurrence and surveillance of colorectal adenoma after polypectomy in a southern Chinese population. J Gastroenterol 2010; 45: 838–845

69. Huang Y, GongW, Su B et al. Risk and cause of interval colorectal cancer after colonoscopic polypectomy. Digestion 2012; 86: 148–154

70. Brenner H, Chang-Claude J, Seiler CM et al. Does a negative screening colonoscopy ever need to be repeated? Gut 2006; 55: 1145–1150

71. Saini SD, Kim HM, Schoenfeld P. Incidence of advanced adenomas at surveillance colonoscopy in patients with a personal history of colon adenomas: a meta-analysis and systematic review. Gastrointest Endosc 2006; 64: 614–626

72. de Jonge V, Sint Nicolaas J, van Leerdam ME et al. Systematic literature review and pooled analyses of risk factors for finding adenomas at surveillance colonoscopy. Endoscopy 2011; 43: 560–572

73. Martinez ME, Thompson P, Messer K et al. One-year risk for advanced colorectal neoplasia: U.S. versus U.K. risk-stratification guidelines. Ann Intern Med 2012; 157: 856–864

74. Winawer SJ, Zauber AG, O’Brien MJ. The National Polyp Study Workgroup. et al. Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. N Engl J Med 1993; 328: 901–906

75. Brenner H, Haug U, Arndt V et al. Low risk of colorectal cancer and advanced adenomas more than 10 years after negative colonoscopy. Gastroenterology 2010; 138: 870–876

76. Jasperson KW, Tuohy TM, Neklason DW et al. Hereditary and familial colon cancer. Gastroenterology 2010; 138: 2044–2058

77. Laiyemo AO, Pinsky PF, Marcus PM et al. Utilization and yield of surveillance colonoscopy in the continued follow-up study of the polyp prevention trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 562–567; quiz 497

78. Robertson DJ, Burke CA, Welch HG et al. Using the results of a baseline and a surveillance colonoscopy to predict recurrent adenomas with high-risk characteristics. Ann Intern Med 2009; 151: 103–109

79. Lieberman DA, Prindiville S, Weiss DG et al. Risk factors for advanced colonic neoplasia and hyperplastic polyps in asymptomatic individuals. JAMA 2003; 290: 2959–2967

80. Lu FI, van Niekerk de W, Owen D et al. Longitudinal outcome study of sessile serrated adenomas of the colorectum: an increased risk for subsequent right-sided colorectal carcinoma. Am J Surg Pathol 2010; 34: 927–934

81. Imperiale TF, Glowinski EA, Lin-Cooper C et al. Five-year risk of colorectal neoplasia after negative screening colonoscopy. N Engl J Med 2008; 359: 1218–1224

82. Schreiner MA,Weiss DG, Lieberman DA. Proximal and large hyperplastic and nondysplastic serrated polyps detected by colonoscopy are associated with neoplasia. Gastroenterology 2010; 139: 1497–1502

83. Laiyemo AO, Murphy G, Sansbury LB et al. Hyperplastic polyps and the risk of adenoma recurrence in the polyp prevention trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 192–197

84. Teriaky A, Driman DK, Chande N. Outcomes of a 5-year follow-up of patients with sessile serrated adenomas. Scand J Gastroenterol 2012; 47: 178–183

85. Schreiner MA,Weiss DG, Lieberman DA. Proximal and large hyperplastic and nondysplastic serrated polyps detected by colonoscopy are associated with neoplasia. Gastroenterology 2010; 139: 1497–1502

86. Hiraoka S, Kato J, Fujiki S et al. The presence of large serrated polyps increases risk for colorectal cancer. Gastroenterology 2010; 139: 1503–1510, 1510.e1–3. Epub 2010 Jul 16

87. Lazarus R, Junttila OE, Karttunen TJ et al. The risk of metachronous neoplasia in patients with serrated adenoma. Am J Clin Pathol 2005; 123: 349–359

88. Salaria SN, StreppelMM, Lee LA et al. Sessile serrated adenomas: highrisk lesions? Hum Pathol 2012; 43: 1808–1814

89. Chow E, Lipton L, Lynch E et al. Hyperplastic polyposis syndrome: phenotypic presentations and the role of MBD4 and MYH. Gastroenterology 2006; 131: 30–39

90. Sheridan TB, Fenton H, LewinMR et al. Sessile serrated adenomas with low- and high-grade dysplasia and early carcinomas: an immunohistochemical study of serrated lesions "caught in the act". Am J Clin Pathol 2006; 126: 564–571

91. Terdiman JP, McQuaid KR. Surveillance guidelines should be updated to recognize the importance of serrated polyps. Gastroenterology 2010; 139: 1444–1447

92. Pohl H, Srivastava A, Bensen SP et al. Incomplete polyp resection during colonoscopy – results of the complete adenoma resection (CARE) study. Gastroenterology 2013; 144: 74–80, e71

93. Khashab M, Eid E, Rusche M et al. Incidence and predictors of “late” recurrences after endoscopic piecemeal resection of large sessile adenomas. Gastrointest Endosc 2009; 70: 344–349

94. Martínez ME, Baron JA, Lieberman DA et al. A pooled analysis of advanced colorectal neoplasia diagnoses after colonoscopic polypectomy. Gastroenterology 2009; 136: 832–841

95. Zauber AG, Lansdorp-Vogelaar I, Knudsen AB et al. Evaluating test strategies for colorectal cancer screening: a decision analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008; 149: 659–669

96. Keighley MR. Gastrointestinal cancers in Europe. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18 : 037–30

97. Yang DH, Hong SN, Kim YH et al. Korean guidelines for postpolypectomy colonoscopy surveillance. Clinical Endosc 2012; 45: 44–61

98. Bertario L, Russo A, Sala P et al. Predictors of metachronous colorectal neoplasms in sporadic adenoma patients. Int J Cancer 2003; 105: 82–87

99. Laiyemo AO, Murphy G, Albert PS et al. Postpolypectomy colonoscopy surveillance guidelines: predictive accuracy for advanced adenoma at 4 years. Ann Intern Med 2008; 148: 419–426

100. Laiyemo AO, Doubeni C, Brim H et al. Short- and long-term risk of colorectal adenoma recurrence among whites and blacks. Gastrointest Endosc 2013; 77: 447–454

101. Harewood GC, Sharma VK, de Garmo P. Impact of colonoscopy preparation quality on detection of suspected colonic neoplasia. Gastrointest Endosc 2003; 58: 76–79

102. Froehlich F, Wietlisbach V, Gonvers JJ et al. Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European multicenter study. Gastrointest Endosc 2005; 61: 378–384

103. Rex DK, Bond JH, Winawer S et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1296–1308

104. van Heijningen EM, Lansdorp-Vogelaar I, Kuipers EJ et al. Features of adenoma and colonoscopy associated with recurrent colorectal neoplasia, based on a large, community-based study. Gastroenterology 2013; 144: 1410–1418. Epub 2013 Mar 7

105. Lane JM, Chow E, Young GP et al. Interval fecal immunochemical testing in a colonoscopic surveillance program speeds detection of colorectal neoplasia. Gastroenterology 2010; 139: 1918–1926

106. Bampton PA, Sandford JJ, Cole SR et al. Interval faecal occult blood testing in a colonoscopy based screening programme detects additional pathology. Gut 2005; 54: 803–806

107. Segnan N, Senore C, Andreoni B et al. Comparing attendance and detection rate of colonoscopy with sigmoidoscopy and FIT for colorectal cancer screening. Gastroenterology 2007; 132: 2304–2312

108. Lebwohl B, Kastrinos F, Glick M et al. The impact of suboptimal bowel preparation on adenoma miss rates and the factors associated with early repeat colonoscopy. Gastrointest Endosc 2011; 73: 1207–1214

109. Chokshi RV, Hovis CE, Hollander T et al. Prevalence of missed adenomas in patients with inadequate bowel preparation on screening colonoscopy. Gastrointest Endosc 2012; 75: 1197–1203

110. Hillyer GC, Basch CH, Lebwohl B et al. Shortened surveillance intervals following suboptimal bowel preparation for colonoscopy: results of a national survey. Int J Colorect Dis 2013; 28: 73–81

111. Kim ER, Sinn DH, Kim JY et al. Factors associated with adherence to the recommended postpolypectomy surveillance interval. Surg Endosc 2012; 26: 1690–1695

112. Toyonaga T, Man-i M, Fujita T et al. Retrospective study of technical aspects and complications of endoscopic submucosal dissection for laterally spreading tumors of the colorectum. Endoscopy 2010; 42: 714–722

113. Tanaka S, Haruma K, Oka S et al. Clinicopathologic features and endoscopic treatment of superficially spreading colorectal neoplasms larger than 20 mm. Gastrointest Endosc 2001; 54: 62–66

114. Cao Y, Liao C, Tan A et al. Meta-analysis of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection for tumors of the gastrointestinal tract. Endoscopy 2009; 41: 751–757

115. Moss ABJ, William S, Hourigan L et al. Long term recurrence following wide field endoscopic mucosal resection (WF-EMR) for advanced colonic mucosal neoplasia – results of the Australian Colonic EMR (ACE) multicenter prospective study of 940 patients. Gastrointest Endosc 2012; 75 4S: AB177

116. Park JJ, Cheon JH, Kwon JE et al. Clinical outcomes and factors related to resectability and curability of EMR for early colorectal cancer. Gastrointest Endosc 2011; 74: 1337–1346

117. Repici A, Hassan C, De Paula Pessoa D et al. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: a systematic review. Endoscopy 2012; 44: 137–150

118. Moss A., Bourke M.J., Williams S.J., et al. Endoscopic mucosal resection outcomes and prediction of submucosal cancer from advanced colonic mucosal neoplasia. Gastroenterology 2011; 140: 1909–1918

119. Noshirwani K.C., van Stolk R.U., Rybicki L.A., et al. Adenoma size and number are predictive of adenoma recurrence: implications for surveillance colonoscopy. Gastrointest Endosc 2000; 51: 433–437

120. Bonithon-Kopp C., Piard F, Fenger C., et al. Colorectal adenoma characteristics as predictors of recurrence. Dis Colon Rectum 2004; 47: 323–333

121. Matsuda T., Fujii T., Sano Y., et al. Five-year incidence of advanced neoplasia after initial colonoscopy in Japan: a multicenter retrospective cohort study. Jpn J Clin Oncol 2009; 39: 435–442

122. Blumberg D., Opelka F.G., Hicks T.C., et al. Significance of a normal surveillance colonoscopy in patients with a history of adenomatous polyps. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1084–1091; discussion 1091-1082

123. Rex D.K., Kahi C.J., Levin B., et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: A consensus update by the American Cancer Society and the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2006; 130: 1865–1871

124. Huang E.H., Whelan R.L., Gleason N.R., et al. Increased incidence of colorectal adenomas in follow-up evaluation of patients with newly diagnosed hyperplastic polyps. Surg Endosc 2001; 15: 646–648