Керівництво для проектування відділення ендоскопії травного тракту: Звіт всесвітньої ендоскопічної організації (WEO) 2013

Клинические рекомендации

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПРОЕКТИРОВАНИЯ ОТДЕЛЕНИЯ ЭНДОСКОПИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА: ОТЧЕТ ВСЕМИРНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (WEO)

Guideline

Guidelines for designing a digestive disease endoscopy unit: Report of the World Endoscopy Organization

Chris J. J. Mulder¹, Maarten A. J. M. Jacobs¹, Roger J. Leicester², D. Nageshwar Reddy⁴,

Libby E. A. Shepherd⁵, Anthony T. Axon³ and Jerome D. Waye⁶

¹ Department of Gastroenterology, VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands, ² Surgery, Endoscopy Department, St George’s Hospital, London, ³ Department of Gastroenterology, Leeds General Infirmary, University of Leeds, Leeds, UK, ⁴ Asian Institute of Gastroenterology, Hyderabad, India, ⁵ Logan Hospital, Brisbane, Australia, ⁶ Department of Gastroenterology, Mount Sinai Medical Center, New York, USA.

Digestive Endoscopy 2013; 25: 365–375

Авторы перевода: Никишаев В.И., Болотских Н.А., Тумак И.Н.*, Пузир Н.В., Врублевская Е.О.**

Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи

* Львовская городская клиническая больница скорой медицинской помощи

.** Киевский городской консультативно-диагностический центр

Специализированное отделение эндоскопии пищеварительного тракта проходит быструю структурную и функциональную дифференциацию из-за расширения диагностических и эндохирургических возможностей на протяжении последних 10−20 лет. Публикации с практическими советами встречаются редко, что создает проблемы при строительстве такого отделения. Отсутствие информации из авторитетных источников о планировке отделения эндоскопии ведет к тому, что архитекторы создают свой собственный проект, возможно с или без совместного обсуждения с эндоскопистами, работающими в этом отделении. Группа ученых Всемирной эндоскопической организации (WEO) обсудила и наметила в общих чертах практический подход к проектированию и строительству современного отделения эндоскопии. Разработка проекта крайне важна, она требует вдумчивой планировки для обеспечения удобства персоналу и пациентам, эффективной архивации данных и распределение потоков для выполнения эндоскопических вмешательств.

Ключевые слова: строительство, проектирование, заболевания пищеварительного тракта, эндоскопия, мобильный госпиталь, отделение.

Введение

Вначале эндоскопия во многих больницах была представлена проведением эндоскопического исследования в помещении общего назначения или в операционной. Стремительное развитие эндоскопии, ее диагностических и эндохирургических возможностей, возросшая потребность в эндоскопических вмешательствах, привели к тому, что существующие эндоскопические отделения должны были быть реконструированы или построены заново. Это привело к необходимости сформулировать минимальные требования в отношении проектирования и строительства эндоскопических отделений [1]. Отсутствие данных из официальных источников о плане эндоскопических отделений означало то, что архитекторы создавали свой собственный проект, возможно с или без совместного обсуждения с эндоскопистами, работающими в этом отделении [2, 3].

На практике большинство небольших отделений все еще не соответствуют критериям, установленным Британским Обществом Гастроэнтерологии около 25 лет назад [1]. Для небольшого отделения необходимы минимум две комнаты, чтобы параллельно выполнять эндоскопию верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а для отделений, выполняющих 3000 эндоскопий в год − три комнаты [1, 2]. Третья комната с рентгеновским аппаратом необходима для рентгенэндоскопических исследований, таких как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая ультрасонография (EUS) и дилатация [4]. Она также может использоваться при экстренных случаях и прочих ситуациях, чтобы не нарушать график приема плановых больных.

Эндоскопия продолжает развиваться. Эти рекомендации были разработаны рабочей группой Всемирной эндоскопической организации как пособие для проектирования, чтобы помочь медперсоналу, архитекторам и команде менеджеров способствовать лучшему пониманию выбора доступных вариантов. Перед тем, как взяться за такой проект, группа архитекторов должна больше понимать о функциональных требованиях, необходимых для слаженной работы отделения эндоскопии.

Цели и задания

Целью эндоскопической службы является обеспечение высококачественных диагностических и лечебных вмешательств [4]. Комфортные условия для пациентов, которые обеспечивают конфиденциальность и чувство собственного достоинства, обязательны как для частных, так и для государственных больниц. Комфортные условия для персонала, удовлетворяющие их личные и профессиональные потребности, являются неотъемлемым требованием для обеспечения оптимальной эффективности и продуктивности.

Общие положения

Эндоскопическое отделение может быть расположено в больницах неотложной помощи, располагаться отдельно* или в больших городских и сельских районах. Несмотря на это, базовые требования для проектирования не отличаются в отношении внутреннего обустройства, которое остается таким же, и варьируют в зависимости от масштаба отделения и его расположения. Лучше всего, если отделение эндоскопии пищеварительного тракта разделено на следующие зоны:

• регистратура и зал ожидания;
• помещение для подготовки/восстановления пациента;
• зона эндоскопии;
• зона обеспечения: дезинфекция и хранение;
• зона для персонала и администрации;
• зона для обучения и тренинга.

* От авторов перевода: Ассоциация врачей – эндоскопистов Украины в решениях симпозиумов неоднократно давала рекомендации по организации эндоскопических подразделений. Учитывая инвазивность эндоскопического вмешательства, эндоскопические подразделения должны располагаться в лечебных учреждениях, в составе которых имеются отделения интенсивной терапии общего профиля и, желательно, хирургии. Работа эндоскопических кабинетов (отделений) в поликлиниках, массово открытых в середине 80 годов, показала их низкую эффективность. Для повышения качества проводимых эндоскопических вмешательств, возможности проведения совместных осмотров, выполнения, при необходимости, эндоскопических операций во время проведения диагностического обследования (особенно при колоноскопии), осуществления контроля качества проводимых вмешательств и проведения дезинфекции эндоскопов, целесообразно реформировать эндоскопические кабинеты поликлиник в отделения (районные, межрайонные) на базе стационаров с концентрацией персонала и оборудования в них. Такой принцип организации эндоскопической службы существует в большинстве стран мира. Эти рекомендации существенно отличаются от утвержденных приказом МОЗ Украина № 1008 от 30.12.2011 г. “Про затвердження примірних положень про заклади охорони здоров’я” где в “Примірному положенні про консультативно-діагностичний центр”, который необходимо создавать в каждом госпитальном округе без привязки к стационару, в диагностическую службу вводится эндоскопическое отделение. Это в очередной раз приведет к лишним затратам и неэффективности работы этих подразделений. В рекомендациях ведущих эндоскопических ассоциаций по раннему выявлению предопухолевых заболеваний ЖКТ учитываются исследования, выполняемые эндоскопами с высокой разрешающей способностью. В Украине основная масса эндоскопических подразделений оснащена и продолжает оснащаться «допотопными» фиброволоконными эндоскопами. Концентрация персонала и оборудования в крупных отделениях, при оснащении их современными видеоэндоскопами, позволит обеспечить максимальную нагрузку на них, повысит качество диагностики и приведет к улучшению качества жизни пациентов и экономии средств.

Мобильные эндоскопические отделения начали работу в Южной Африке и Индии, которые являлись многообещающей концепцией, предоставляя возможность выполнять диагностические и лечебные вмешательства пациентам на территориях с ограниченным доступом к современной медицине [5, 6]. Мобильный эндоскопический автобус, по инициативе Азиатского Института Гастроэнтерологии в Гайдерабаде, Индия, сконструирован как мобильный госпиталь, который состоит из отдельных отсеков для эндоскопии верхних отделов ЖКТ, колоноскопии, трансабдоминальной ультрасонографии и базовой лаборатории [6]. Автобус вместе с мобильным отделением телемедицины сопровождается группой терапевтов, эндоскопистов и техников (рис. 1). Все эндоскопические вмешательства и данные с места расположения передаются на главную станцию телемедицины института. Все отделение эндоскопии оборудовано преобразователем энергии аккумуляторов и вспомогательным стабилизатором для обеспечения подачи электроэнергии для эндоскопических вмешательств. Автобус также приспособлен для подключения к внешним источникам электроэнергии. Обеспечение кислородом и сжатым воздухом осуществляется посредством баллонов и аспираторов. В автобусе также есть постоянное водоснабжение из встроенного бака с водой и раковина с автоматическим краном. Эндоскопические исследования проводятся без седации, а очистка эндоскопов выполняется по стандартному руководству. Этот подход, использованный в Индии, должен быть рассмотрен для применения в других отдаленных (просим обратить внимание именно на это слово!) районах по всему миру.

От авторов перевода и правления Ассоциации врачей – эндоскопистов Украины. Мы категорически отрицательно относимся к муссируемой в некоторых кругах идее закупки таких автобусов в Украине. Необходимо указать, что данная идея предложена для стран третьего мира, где в обширных отдаленных районах практически отсутствует стационарная больничная сеть с соответствующим оборудованием. Для Украины – это позавчерашний день. Такие автобусы существовали (и были в то время эффективными) уже в 80-е годы при диагностических центрах, областных больницах, когда в районах практически отсутствовало эндоскопическое и ультразвуковое оборудование. Повторная их закупка в начале 2000-х гг. показала их неэффективность, как в экономическом аспекте, оснащенности, количестве осмотренных пациентов, необходимости отвлекать специалистов с основной работы, так и во влиянии их работы на действительное состояние здоровья населения периферических районов. В условиях Украины выезды таких автобусов сведутся к рекламным кампаниям и цифрам для отчетности, а не реальному снижению заболеваемости и смертности, не говоря о том, что условия работы в автобусе никогда не сравнятся с работой в стационарных отделениях ни по комфорту для медицинского персонала и пациента, ни по санитарно-эпидемиологической безопасности.

Рисунок 1. Мобильный эндоскопический автобус (а), в котором проф. D.N. Reddy выполняет эндоскопию (б).

Отделение, расположенное в больнице, не должно размещаться в местах, сообщающихся с залом ожидания или с коридором с большим потоком людей. Вход для пациентов или сотрудников, не работающих в отделении эндоскопии, должен быть ограничен. Большинство эндоскопий выполняются в день поступления, что обеспечивает комфорт как пациента, так и других медицинских служб больницы. Это также позволяет более эффективно использовать ресурсы, составляя график однотипных вмешательств. Если в отделении выполняется более 200−500 рентгенологических исследований в год, то необходим собственный рентген-кабинет, который в отделении базового образца будет третьим кабинетом [4].

В условиях больницы, принимающей ургентных больных, при возможности, отделение эндоскопии должно располагаться вблизи палаты неотложной помощи, отделения реанимации и интенсивной терапии, палаты интенсивной терапии и операционного блока, чтобы обеспечить удобство при выполнении эндоскопии в неотложных ситуациях. Альтернативой является хорошо оснащенная тележка для обслуживания этих отделений (рис. 2).

Рисунок 2. Эндоскопическая тележка.

Отделение эндоскопии. Размеры отделения

Размеры отделения должны быть достаточными, чтобы справляться с текущими и будущими нагрузками [4, 7]. С целью обеспечения необходимой пропускной способности, текущая рабочая нагрузка должна быть точно определена после проведения контроля качества, чтобы гарантировать качественное выполнение эндоскопических вмешательств с учетом возможных изменений в будущем. Отделение эндоскопии может столкнуться с необходимостью выполнения бронхоскопии или увеличением рабочей нагрузки, связанной с появлением новых рекомендаций или других факторов, например, проведение скрининга. Необходимое число эндоскопических кабинетов может рассчитываться по указанной на рис. 3 формуле [3]. Площадь, необходимая для амбулаторного эндоскопического отделения и дневных гастроэнтерологических стационаров, должна быть не менее 1000 м².

Рисунок 3. Расчет различных показателей для эндоскопического отделения.*

* От авторов перевода – во второй формуле в первоисточнике допущена опечатка – не TURNABOUND TIME а TURNAROUND TIME – время оборота. В данном случае время между вмешательствами – уборка и подготовка смотрового кабинета к следующему обследованию, обработка эндоскопа и инструментария, общение с пациентом, изучение истории болезни (амбулаторной карты) и т.д. «Время оборота» – определяется при работе одним эндоскопом. 

Образование и обучение

При возможности, следует располагать в пределах отделения конференц-зал для проведения обучения сотрудников отделения, семинаров. Желательно обеспечить видеонаблюдение с двусторонней аудиосвязью с эндоскопическим кабинетом в целях комфорта пациента и предотвращения переполнения эндоскопических кабинетов. Комната для семинаров должна иметь средства для воспроизведения материала с DVD/CD-ROM носителей, а также иметь подключение к интернету. Если позволяет площадь, выделяется место для рабочей эндоскопической станции (компьютерный симулятор) с модулями или симуляторами, облегчающими обучение и тренировку для начинающих эндоскопистов (20 м²).

Технологии управления информацией

Компьютерные системы необходимы для успешной работы отделения эндоскопии. В идеале, должна быть создана локальная сеть, хотя и автономные системы являются разумным компромиссом, если они охватывают самые важные позиции сбора данных и управления: поддержание правил приема, планирование записи на исследование, видеозапись и составление отчетов эндоскопических вмешательств, обеспечение контроля индикаторов качества.

По мере развития технологий, все больше информации нуждается в обработке. Желаемые дополнительные возможности информационных технологий (IT) включают: наблюдение за процессами очистки и дезинфекции конкретного оборудования, использованного для конкретного пациента, контроль запасов и заказов, возможность доступа к данным других отделений, например, общей и гистологической лабораториям. Планировка должна предусматривать наличие места в отделении для ввода и поиска информации, а также возможности ее распечатки.

Поставки и хранение

Особое внимание должно быть уделено системе поставки, хранения и утилизации. При этом должна учитываться система, уже применяемая в больнице, а также запас необходимых комплектующих средств. К вопросам, подлежащим рассмотрению, относятся запасы стерильного инструментария (одноразового), аксессуаров и других расходных материалов, медикаментозных препаратов (включая необходимые специальные требования для медикаментов строгой отчетности), постельного белья, кухонного инвентаря и канцелярских принадлежностей.

Частота поставки и ее перечень определяют необходимый размер помещений для хранения и утилизации, а ведомственная система контроля запасов увеличивает эффективность хранения. В результате увеличения количества инструментов, аксессуаров, расходных материалов (одноразовых), резервного оборудования, белья и медикаментов, мы рассчитали площадь хранилища, которая должна составлять не менее 12 м².

Раздевалки для персонала

Раздевалки должны оборудоваться запирающимися шкафчиками, душевыми кабинами и туалетами для персонала. При учете требований необходимо рассматривать следующее: суммарное количество сотрудников (работающих на полную ставку и на часть ставки), наибольшее вероятное число персонала, который может находиться на работе в одно время, соотношение всех сотрудников по полу, и вероятных временных специалистов, таких как стажеры, курсанты, обучающиеся эндоскопии.

Бытовое обслуживание

Необходимо помещение для хранения инвентаря для уборки отделения, а также персонала по бытовому обслуживанию. Размер и содержание помещений будут определены объемом работы и количеством предоставляемых ими услуг.

Средства общественного питания

Пациентам должно быть выделено помещение для принятия пищи и напитков в период восстановления. Предполагается, что медперсонал будет посещать столовую для сотрудников больницы для основных приемов пищи. Хотя, для персонала необходимы условия и в пределах отделения эндоскопии для отдыха, приготовления и употребления легкого питания и напитков, особенно во время работы по вызову (ургенция на дому) или в выходные.

Подробные функциональные требования и требования к проектированию

Высококачественное отделение, должно быть спроектировано так, чтобы обеспечить пациентов индивидуальным вниманием и конфиденциальностью, которым легко управлять и работать. Рабочий поток должен рассматриваться согласно следующим принципам:

• количество пациентов должно соответствовать количеству расходных материалов;
• пациенты, ожидающие эндоскопию, не должны встречаться с пациентами, которые ее прошли (за исключением входа/выхода);
• предотвращать пересечение путей движения пациентов;
• обслуживание нескольких больных и прием нескольких поставок должны быть минимизированы;
• минимизировать передвижения персонала.

Схематическое изображение эффективного рабочего потока будущего отделения показано на рис. 4, а план хорошо спроектированного отделения показан на рис. 5.

Рисунок 4. Необходимо учитывать будущий поток пациентов до проектирования отделения.

Рисунок 5. Пример современного эндоскопического отделения с интегрированными помещениями для персонала и амбулаторией, расположенными вокруг эндоскопических кабинетов для более удобного контроля.

* От авторов перевода – в большинстве современных руководств по эндоскопии приводятся схемы не только эндоскопического отделения, но и отдельных его блоков (для колоноскопии, ЭРХПГ и др.)

Деятельность, связанная с пациентом 

Важным при проектировании отделения является обеспечение потребностей пациента посредством уменьшения тревожности и соблюдения конфиденциальности. Естественное освещение, цвет и художественное оформление в отделении помогают создать успокаивающую обстановку.

Передвижение пациента по отделению эндоскопии можно разделить на следующие зоны:

• вход/выход;
• прием и ожидание;
• подготовка к исследованию;
• эндоскопическое вмешательство;
• восстановление и выписка.

Вход/выход

Необходимо обеспечить два входа/выхода: один - для стационарных, другой - для амбулаторных пациентов. Входы должны быть четко обозначены. Вход для стационарных пациентов должен быть достаточно широким, чтобы обеспечить транспортировку на каталке. Вход для амбулаторных пациентов должен предусматривать доступ для инвалидов и пациентов на коляске.

Регистратура и зал ожидания

Регистратура обеспечивает первичную обработку данных и прием всех запланированных и незапланированных пациентов. Она должна быть достаточно вместительной, чтобы избегать переполненности, и обеспечивать открытую дружественную обстановку, с целью устранения барьера между пациентом и персоналом. Общее впечатление должно складываться посредством высококачественного дизайна, сочетающего эффективность и элегантность. Сопровождающие пациента и персонал должны иметь возможность общаться и обмениваться информацией без препятствий.

Стойка регистратуры должна располагаться по соседству с общим административным офисом и вблизи зала ожидания. Административный офис должен быть достаточно большим, чтобы вмещать работающий здесь персонал, место для хранения медицинской документации и канцелярских принадлежностей. Здесь должны быть телефон, факс и интернет для коммуникации, предварительной записи и аудиторской деятельности.

Главный зал ожидания должен обеспечивать неофициальную комфортную и расслабляющую обстановку с отделкой домашнего типа и мебелью. Необходимы разные типы сидений для пожилых людей и для детей. Необходимо пространство для пациентов на коляске и на ходунках/костылях. Следует предусмотреть тихое звучание фоновой музыки и/или показ телепередач/видео, что может помочь пациентам расслабиться и сделать комфортным время ожидания, особенно для детей.

Зал ожидания должен просматриваться со стойки регистратуры и иметь свободный доступ к комнатам подготовки пациентов. Его размер должен быть спроектирован в соответствии с системой приема. В свою очередь, система приема зависит от врачей, которые могут работать быстрее или медленнее, в зависимости от видов запланированных вмешательств и находящихся там сопровождающих лиц. К тому же, в зале будут пациенты и сопровождающие, ожидающие назначенное эндоскопическое вмешательство и сопровождающие, ожидающие предыдущего пациента, все еще находящегося в комнате для восстановления.

Рядом с залом ожидания должен быть расположен санузел, доступный для мужчин, для женщин и для инвалидов. Подготовка толстой кишки предусматривает дополнительные посещения туалета, поэтому необходимо достаточное количество кабинок.

Подготовка пациента и пост для персонала

Пост для персонала функционирует как локальный пункт для медработников, которые будут оценивать подготовку пациентов к эндоскопическому вмешательству. Должен быть доступ к истории болезни пациента и сестринской документации. Пост для персонала должен быть удобно размещен с возможностью контроля зоны ожидания и возможностью пациенту снять верхнюю одежду.

Раздевалки необходимы для того, чтобы пациент мог, уединившись, раздеться и надеть сменную одежду. Приемные кабинеты (или кабинки) необходимы для того, чтобы пациенты могли предоставить свою историю болезни (медицинскую карту), можно было провести общий осмотр, конфиденциальное обсуждение с медперсоналом, получить информированное согласие. Здесь должна быть зона отдыха для пациентов, ожидающих приглашения в эндоскопический кабинет.

Кабинеты подготовки пациентов должны располагаться возле главного зала ожидания и быть оснащены санузлом, в идеале, с биде. Должен быть свободный доступ из кабинетов подготовки пациентов в эндоскопический кабинет. Количество кабинетов для подготовки пациентов должно зависеть от пропускной способности эндоскопических кабинетов. В общем, одного кабинета подготовки пациентов на каждый кабинет эндоскопии будет достаточно, с одним дополнительным кабинетом для стационарных больных, вмещающим каталку. Степень нагрузки на кабинеты подготовки пациентов зависит от пропускной способности, и будет уменьшена за счет использования зон ожидания. Комната для постановки клизм перед сигмоскопией должна быть включена в зону подготовки пациентов.

Ширина входа и коридоров должны быть достаточны для транспортировки кровати, каталки и коляски. Стандартная ширина двери должна составлять 1,28 м. Вход должен иметь автоматические раздвижные двери, как в операционной. Дверной проем шириной 1,1–1,18 м, а двери на завесах создают неудобства при передвижении кроватей в эндоскопический кабинет. Должна быть возможность разворачивать кровать (каталку) в коридоре.

Эндоскопический кабинет

Идеальный эндоскопический кабинет оборудован каталкой* для пациента, расположенной в центре его, под системой двухкомпонентной стрелы на шарнирах, фиксированной к потолку и управляемой рукой. Эта система специально разработана, чтобы располагать на ней эндоскопическое оборудование (рис. 6). Каждый эндоскопический кабинет должен быть размерами минимум 6×5 м, чтобы иметь возможность приспосабливаться к ряду диагностических и эндохирургических вмешательств. Должен быть оборудован как минимум один кабинет (не менее 37 м²) для использования рентгенологического оборудования и введения общих анестетиков или пропофола, с необходимым оборудованием для мониторинга.

* От авторов перевода – имеется в виду специальная функциональная каталка, имеющая возможность свободно перемещаться, с фиксаторами для колес с изменением высоты и поверхности ее (поднимать, опускать головной или ножной конец).

В отличие от седации мидазоламом, использование пропофола дает возможность сократить площадь необходимых зон для восстановления. Эндоскопические кабинеты, предназначенные для выполнения ЕРХПГ, больше всего нуждаются в доступном организованном хранилище большого количества аксессуаров.

Для передвижения каталок или кроватей в кабинет нужен свободный доступ. Двери должны быть к этому приспособлены. Необходимо обеспечить два отдельных входа/выхода  для возможности вносить чистое оборудование и выносить использованные эндоскопы после эндоскопических вмешательств.

Во время эндоскопического вмешательства каталка с пациентом должна размещаться по центру кабинета, а эндоскопист – по одну из сторон каталки. Позиции, предназначенные для ассистента с инструментами и для помощника, контролирующего состояние пациента, находятся по оба конца каталки. Монитор вывода изображения должен быть расположен напротив эндоскописта, по другую сторону каталки, с целью обеспечения непрерывного визуального контроля вмешательства. Кабинет должен быть условно разбит на две главные зоны: зону эндоскописта и зону ассистентов, чтобы создать условия для эргономичного планирования для каждого из них. Схема такого кабинета изображена на рис. 6.

Зона эндоскописта должна включать зону для мытья рук и маленькое офисное рабочее место, где эндоскопист может присесть, чтобы диктовать, писать или вводить результаты эндоскопического исследования в компьютер. Также необходим принтер.

Зона ассистента должна включать рабочую поверхность со встроенной раковиной, и модульную мебель для хранения эндоскопических принадлежностей, небольшое количество чистых и стерильных расходных материалов и лекарств, включая временное хранение препаратов строгой отчетности. У ассистента должен быть прямой доступ в кабинет дезинфекции эндоскопов, чтобы облегчить обработку эндоскопического оборудования, в том числе осветитель, процессор, отсос, монитор, видеорекодер и принтер. Оборудование может размещаться на тележках, на закрепленных на стене полках  или на стене модульной мебели. Другое оборудование в кабинете должно включать соответствующую аппаратуру для мониторинга, такую как: пульсоксиметр, сфигмоманометр, систему мониторинга ЭКГ. Все кабинеты должны быть оснащены системами для подачи кислорода, централизованного отсоса, а также подходящими розетками электропитания для дополнительного оборудования*. Актуален вопрос размещения соответствующей аппаратуры на потолочном кронштейне и установления камеры видеонаблюдения, соединенной с комнатой для обучения. Установленная камера должна обеспечивать полноценный обзор выполняемых вмешательств. Необходимо создать условия для работы медсестер. Чем меньше проводов и кабелей они должны подключать  и чем меньше оборудования они должны двигать, тем больше они могут сосредоточиться на уходе за пациентом.

* От авторов перевода – в большинстве стран существует и централизованная подача воздуха под давлением, что очень важно в процессе очистки эндоскопов.

Неэффективность планирования площадей существующих отделений включают в себя: недостаток места, особенно, для рентгеноскопического оборудования или других портативных устройств или тележек. Планировка с учетом проведения общей анестезии должна предусматривать достаточное место у изголовья каталки для анестезиологической бригады и размещения оборудования, а также для его хранения.

При необходимости использования рентгенологического усилителя изображения, имеющееся помещение должно быть достаточным для размещения и перемещения этого оборудования. Складские помещения для свинцовых фартуков для персонала, находящегося рядом с пациентом во время проведения рентгеноэндоскопических вмешательств, должны быть по соседству с этим кабинетом.

Естественный дневной свет более предпочтителен для пациентов и персонала и должен поступать непосредственно через окна. Если это невозможно, стоит рассмотреть обеспечение “заимствованного” света, например, с помощью окон вдоль коридоров. Конфиденциальность пациента имеет первостепенное значение, поэтому можно установить жалюзи на окнах. Вертикальные жалюзи могут регулироваться для создания условий приватности, и в то же время пропускать достаточное количество дневного света. Возможность изменения освещения в кабинете должна осуществляться с помощью регуляторов освещенности.

Кабинет должен быть расположен рядом с первичной зоной восстановления и позволять свободно транспортировать туда пациентов на каталках.

Рисунок 6. Пример планировки эндоскопического кабинета.

Комната для дезинфекции и хранения эндоскопов

В комнате для дезинфекции и хранения эндоскопов необходимы две области: “грязная” область, где использованное оборудование может быть вручную очищено и проверено, и отдельно “чистая” область, где оборудование дезинфицируется и затем хранится. Эти области могут быть разделены репроцессором (установка для дезинфекции эндоскопов -automatic endoscope reprocessor – AER).

Если локальные стандарты позволяют, эндоскопические принадлежности могут стерилизоваться, а емкости отсосов могут автоматически опорожняться, мыться и дезинфицироваться. Альтернативно, эти предметы могут возвращаться для обработки в стерилизационное отделение. “Грязная” область должна быть оснащена, как минимум, одним двойным умывальником с двойным стоком, рабочей поверхностью и невысокими шкафчиками для хранения рабочих запасов расходных материалов (таких как ферментативные детергенты). Также необходимо обеспечитьусловия для мытья рук.

Для проверки эндоскопов на герметичность перед очисткой необходим течеискатель. Раковины должны быть оснащены шлангами для промывания. В прошлом для очистки инструментов для гибких эндоскопов использовались ультразвуковые установки. На сегодня они считаются неэффективными, и как источник заражения − потенциально опасными.* Многоразовые принадлежности (инструментарий) предпочтительней очищать и стерилизовать в стерилизационном отделении.

*От авторов перевода. На сегодняшний день имеется много данных о применении ультразвуковой очистки многоразовых эндоскопических инструментов для удаления биопленок и других материалов из труднодоступных мест, благодаря чему не только повышается эффективность дезинфекции (стерилизации) инструментов, но и продлевается срок их эксплуатации, без потери свойств. Поэтому в рекомендациях всех ассоциаций (последняя – WGO/WEO Global Guideline Endoscope disinfection. February 2011. http://www. worldgastroenterology. org/ assets/export/userfiles/endoscope_disinfection.pdf), рекомендуется их применять. В инструкции по применению этих аппаратов есть пункт, посвященный их очистке и дезинфекции. Но даже если ультразвуковой очиститель не будет полностью продезинфицирован и наступит контаминация инструментов, то все равно после отмывания инструментов от моющего раствора они подвергаются очистке и дезинфекции или стерилизации. 

В “чистой” области комнаты для дезинфекции эндоскопов должны быть репроцессоры, количество которых будет зависеть от количества кабинетов и их пропускной способности. Здесь необходимо предусмотреть место для хранения дезинфицирующих средств и размещения соответствующего оборудования для защиты персонала. Комната должна обеспечиваться вытяжной вентиляцией, соответствующей местным санитарно-эпидемиологическим требованиям при работе с дезинфектантами, а также средствами для мытья рук. Необходимо, чтобы “чистая” область комнаты и зона хранения гибких эндоскопов и многоразовых принадлежностей (инструментария) были смежными. Для хранения чистых эндоскопов стоит рассмотреть использование специальных шкафов для сушки.

“Грязная” и “чистая” области комнаты для дезинфекции эндоскопов должны иметь прямой доступ к кабинетам эндоскопии отдельно друг от друга, чтобы избегать пересечения чистых и использованных эндоскопов. Подсобные помещения для “чистых” и “грязных” областей, в идеале, необходимо планировать со свободным доступом к соответствующей области. В подсобном помещении для “чистой” области хранятся растворы для парентерального введения и одноразовые инструменты, такие как венозные катетеры и др. Подсобное помещение для “грязной” области должно быть оснащено раковиной с пробкой, раковиной с сушилкой, рукомойником, рабочей поверхностью, шкафами и полками. *

От авторов перевода – в идеале, комната для дезинфекции и хранения эндоскопов может выглядеть как на рисунке 7. При наличии отдельных входа и выхода перемещение по комнате для дезинфекции и хранения эндоскопов может осуществляться по схеме, приведенной на рис. 8 а, б, а при одной двери можно использовать схемы, представленные на рис. 8 в, г, которые предлагают некоторые Европейские производители репроцессоров.

Рисунок 7. Современный дизайн комнаты для дезинфекции.

Рисунок 8. а, б. Схемы перемещения по комнате для дезинфекции с двумя дверями, в, г – с одной дверью. 

Зоны для восстановления

В настоящее время применяются различные мероприятия для восстановления пациента. Мы рекомендуем разделить этот процесс на два этапа, когда первая его часть дает возможность осуществлять тщательный мониторинг сразу после вмешательства, а вторая, проводимая в менее контролируемой зоне, позволяет пациентам ожидать своих сопровождающих и восстановиться

Отделения с большим потоком пациентов, использующие традиционную седацию и аналгезию, рационально функционируют с одним местом для работы/каталкой на одного эндоскописта, и двумя кроватями/каталками для восстановления на один кабинет эндоскопии. Применение седативных препаратов, обладающих быстрым метаболизмом (пропофол и т.п.), может снизить потребность в зонах для восстановления, но в свою очередь может возникнуть необходимость в более просторных эндоскопических кабинетах. Такой подход может привести к более гибкому использованию зон после вмешательства (зоны ожидания, восстановления и транспортировки).

Первая зона для восстановления

В первой зоне для восстановления используются каталки или кресла с откидной спинкой, размещенные в отдельно отведенном месте для одного человека, где занавесы могут быть открыты, или частично или полностью закрыты. Каждое такое место должно быть оснащено разъемами для включения подачи кислорода, системой отсоса, пульсоксиметрами, кнопкой вызова персонала, а также стулом для сопровождающего. В эту зону должен быть свободный проход из кабинета эндоскопии. Пациент должен иметь возможность одеться в приватной обстановке, если он на это способен, перед передвижением во вторую зону для восстановления.

Вторая зона для восстановления

Вторая зона для восстановления – вариант открытого холла, который оборудован неформально расставленными местами для сидения и кое-где столами. Тут пациенты заканчивают свое восстановление и готовятся к выписке. Должны быть доступны легкие закуски и напитки. Обязательно наличие туалета, и может быть рассмотрено наличие тихой фоновой музыки и/или показ телепередач/видео. Эта зона должна быть расположена близко к главному входу/выходу, через который пациенты уйдут после выписки.

Обязательным является пост для персонала в качестве локального пункта в зоне для восстановления, расположеный так, чтобы было видно первую и вторую зоны для восстановления. Этот пост должен быть максимально доступен для пациентов и их сопровождающих. Необходимо выделить место для компьютера и оргтехники.

Каждый пациент получает выписку с рекомендациями, и ему могут выдать назначенные медикаменты. Место для реанимационной тележки с дефибриллятором, передвижного аппарата для аспирации и баллона с кислородом на тележке должно быть расположено рядом с постом для персонала с удобным доступом ко всем местам пребывания пациентов.

Помещение (или его часть), где персонал и/или сопровождающие могут приготовить легкие закуски и напитки, должно быть расположено рядом с зонами для восстановления.

Комната для собеседования

Большинство конфиденциальных обсуждений с пациентами, включающих взятие информированного согласия на эндоскопическое вмешательство, будет проводиться в комнатах для подготовки пациента. Однако должна быть предусмотрена комната для собеседования как место, где может собираться тщательный анамнез и проводиться консультация в режиме большей конфиденциальности. Она должна быть расположена удобно для пациентов и их сопровождающих при поступлении в отделение и при выписке, чтобы способствовать легкому доступу к консультациям до и после вмешательства.

Размещение кабинета-офиса

Должны быть предусмотрены кабинеты для заведующего отделением, старшей медицинской сестры, врачей, медсестер и другого медицинского персонала. В кабинетах должен быть доступ к результатам лабораторных исследований и к интернету для обновления клинической информации. Клинический офис, в идеале, должен быть расположен рядом с зоной восстановления.

Расчет количества помещений, необходимых для отделения

Ежегодная рабочая нагрузка должна быть прогнозирована в местном масштабе, принимая во внимание прошлые и настоящие объемы и возможные изменения нагрузки в будущем в результате выхода новых рекомендаций и проведения скрининговых программ. Должна быть сделана прибавка времени для неотложных ситуаций (30 минут на одну смену) и для списка стажеров, когда пропускная способность будет снижена приблизительно на 40%. Мы рекомендуем рассчитывать пропускной объем по формулам, указанным на рис. 3 [3].

Пропускная способность одного кабинета будет зависеть от вида эндоскопического вмешательства, которое в нем проводится, и может быть оценена с помощью следующих расчетов. На каждый вид вмешательства отводится “единица эндоскопического времени” (15 минут)*, в соответствии с его сложностью, как показано в табл. 1. Каждая “единица” должна учитывать еще 10–15 минут, чтоб надлежащим образом уложить пациента/вывезти его из эндоскопического кабинета, сменить оборудование и написать заключение. Если предположить, что чистое время вмешательства составит 3,5 часа вместе с резервированием “единиц” на неотложные эндоскопии, пропускная способность кабинета будет такова, как показано в табл. 2.

* От авторов перевода – во многих странах используется в качестве “единицы эндоскопического времени” 10 мин.

Если предположить 5-дневную рабочую неделю (за исключением неотложных случаев) с одной сменой для подготовки персонала и технического обслуживания, будет доступно 108 “единиц” на неделю для рутинных эндоскопических обследований. Работая 48 недель в год, это значение составит 5184 “единицы” ежегодно. Если половина осмотров будет предназначена для обучающих, общая пропускная способность будет составлять 4147 “единиц” ежегодно*.

* От авторов перевода – этот абзац указывает, что в наших условиях целесообразна двухсменная рутинная работа эндоскопического отделения для оптимизации использования дорогого оборудования. После обеда целесообразно планировать колоноскопии.

Например, если потребность вмешательств вместе составила 3000 ЕГДС, 5000 колоноскопий, 600 ЕРХПГ и 300 эндоскопических операций/ультразвуковых эндоскопий в год, при этом половина осмотров приходится на стажеров, то в отделении будет необходимо четыре эндоскопических кабинета. Однако, на практике в это время в больших клинических больницах Нидерландов, где проводятся ЕРХПГ, эндоскопические ультрасонографии и неотложные вмешательства, используется один кабинет приблизительно на 1000 обследований в год. В Индии некоторые отделения выполняют 3000 ЕРХПГ на кабинет в единственном помещении, работая в две смены по 6 дней в неделю, почти 10 часов в день.

Таблица 1. Вид исследования и необходимое время для его проведения

Таблица 2. Нагрузка на эндоскопический кабинет

Совместное использование с терапевтами, хирургами и педиатрами

Отделение эндоскопии также часто используется хирургами, терапевтами и педиатрами. У разных специалистов, использующих отделение, должен быть достаточный уровень квалификации*.

* От авторов перевода – в данном случае имеется в виду возможность выполнения эндоскопических вмешательств врачами различных специальностей, получивших соответствующее образование (как и эндоскописты) и сертификат/ы на выполнение соответствующего/их вмешательства/в. В странах, где врачи других специальностей имеют право проведения эндоскопических вмешательств, в отделении работает как минимум один специалист эндоскопист, который руководит отделением в целом, контролируя работу других врачей из специальных пультовых, куда передается видеоизображение из всех кабинетов с двухсторонней радиосвязью. В условиях Украины эквивалентом является работа врачей (получивших сертификат эндоскописта) по совместительству, не менее чем на 0,25 ставки эндоскописта под контролем специалистов эндоскопистов.

Бюджет

Отделения эндоскопии быстро развивались с начала 1980-х годов. Бюджет должен быть соразмерным с радиологическими отделениями и/или операционными блоками. Размер бюджета должен зависеть от типа отделения: стандартное диагностическое отделение или отделение для эндоскопических вмешательств. Бюджет для строительства новых отделений должен быть основан на соглашениях, стандартизированных на сегодняшний день и не формироваться по остаточному принципу после других отделений. Важна также программа обновления специализированного оборудования, так как старое оборудование менее универсально и надежно, чем современное.

Выводы

Эндоскопия – это система клинических путей с множеством элементов, влияющих на эффективность и качество обслуживания. Все эти элементы являются неотъемлемыми при планировании нового отделения (рис. 9).

Рисунок 9. Пути в эндоскопии

Почти 25 лет назад Британская Ассоциация Гастроэнтерологии (BSG) предложила рекомендации о необходимости наличия минимум трех кабинетов для выполнения 3000 эндоскопических вмешательств в год [8−10]. Этот третий кабинет необходим для проведения рентгенологического обследования, такого, как ЕРХПГ, стентирования и дилатации пищевода, или для возможности оказания помощи в неотложных ситуациях. Дополнительная работа, в так называемом, “двух кабинетном” отделении прерывает запланированный на день прием пациентов. Объем обучения эндоскопии в ближайшие годы в государственных и частных клиниках также будет оказывать влияние на проектирование отделения [4, 10, 11]. Значительный недостаток в проектировании сегодняшних отделений эндоскопии – это наше неправильное прогнозирование увеличения объема и потенциального расширения вмешательств через 5−10 лет. Быстро растущее количество и сложность требуемых вмешательств оказывают нагрузку на эндоскопическую службу, проектирование отделения и менеджмент. При проектировании отделения эндоскопии самый трудный вопрос заключается в расчете необходимых площадей на ближайшие 10 лет. Потенциальное расширение вмешательств требует учета при строительстве отделения, для обеспечения возможности приспосабливаться к росту, или расширяться за счет смежных помещений.

Эндоскопия в условиях клиники менее рациональна и требует больше площади, чем в амбулаторных условиях*. Это объясняется совместным наплывом стационарных и амбулаторных больных, и дополнительным временем для неотложных пациентов. Перспективой развития являются начавшие работу мобильные отделения в Индии, которые могли бы иметь большое значение в отдаленных районах Австралии, Африки, Китая, Бразилии, России и т.д. [5, 6, 11]. В данной статье изложены некоторые рекомендации для планирования современного отделения. При разработке этих руководств, приоритет отдавался комфорту и безопасности пациентов [12, 13].

* От авторов перевода – данный вывод противоречит разделу, посвященному месту расположения эндоскопического отделения. В наших условиях, при отсутствии современного эндоскопического оборудования, пока целесообразно концентрировать кадры и оборудование в крупных лечебных учреждениях.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов касательно этой статьи.

Литература

1. Lennard-Jones J.E., Williams C.B., Axon A. et al. (1991) Provision of Gastrointestinal Endoscopy and related services for a district general hospital. Working party of the Clinical Services Committee of the British Society of Gastroenterology. Gut; 32: 95–105
2. Burton D., Ott B.J., Gostout C.J., DiMagno E.P. (1993) Approach to designing a gastrointestinal endoscopy unit. Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am; 3: 525–540
3. Waye J.D., Rich M.E. (1990) Planning a Suite for Office and Hospital. 1st edn. Tokyo: Igaku-Shoin Medical Publishers.
4. Mulder C.J.J., Tan A.C., Huibregtse K. (1997) Guidelines for designing a unit: Report of the Dutch Society of Gastroenterologists. Endoscopy; 29: I–IV
5. Anderson D.W., Goldberg P.A., Algar U., Felix R., Ramesar R.S. (2007) Mobile colonoscopic surveillance provides quality care for hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma families in South Africa. Colorectal Dis; 9: 509–514
6. Talukdar R., Reddy D.N. (2012) Making endoscopy mobile: A novel initiative for public healthcare. Endoscopy; 44: 186–189
7. Marmarinou J. (1990) The autonomous endoscopy unit – designing it for maximum efficiency. AORN J; 51: 764–773
8. Axon A.T.R. (1989) Staffing of endoscopy units. Acta Endoscopica; 19: 213–216
9. Lennard-Jones J.E. (1989) Staffing of a combined general medical service and gastroenterology unit in a district general hospital. Gut; 30: 546–550

10.  Burnham W.R., Lennard-Jones J.E., Sladen G.E. (1987) Report of a working party on the staffing of endoscopy units. Gut; 28: 1682–1685

11.  Marasco J.A., Marasco R.F. (2002) Designing the ambulatory Endoscopy center. Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am; 12: 185– 204

12.  Faigel D.O., Cotton P.B. (2009) The London OMED position statement for credentialing and quality assurance in digestive endoscopy. Endoscopy; 41: 1069–1074

13.  Beilenhoff U., Neumann C.S. (2008) ESGE-ESGENA Guideline: Cleaning and disinfection in gastrointestinal endoscopy. Endoscopy; 40: 939–957