Эндоскопическая диагностика и миниинвазивная эндохирургия при неварикозных кровотечениях с верхних отделов кишечно-желудочного тракта (2002)

2. Ендоскопічний локальний гемостаз.

Техніка ендоскопічного гемостазу.

Всі ендоскопічні методи дії на джерело кровотечі з метою її зупинки або профілактики рецидиву кровотечі можуть бути поділені на чотири групи: теплова терапія, ендоскопічна ін’єкційна терапія, аплікаційні методи, та механічний гемостаз. Кожен метод має свої переваги та недоліки, пов’язані з гемостатичним механізмом та безпосередньо з технікою виконання процедури.

Теплові методи гемостазу.

Методи електрокоагуляції.

Нагрівання та висушування електричним потоком, що проходить через тканини, призводить до тромбозу судин. При монополярному способі електрокоагуляції в шлунок вводиться один електрод. Другим є пластина, що має бути дуже щільно прикріплена до тіла пацієнта і розташовуватись як можна ближче до зони електохірургічної дії. Монополярні зонди передають струм високої частоти від генератора до тканин, розташованих близько від наконечника зонду, де густина енергії найвища. Цей потік потім проходить через тіло до пластини, яка розташована на шкірі пацієнта, і повертає потік генератору. Найвища генерована температура регіструється на маленькій ділянці тканини, розташованій поруч з активним монополярним електродом. Кількість теплоти залежить від сили поданого струму, площі контакту електроду з тканиною, опору тканини та тривалості впливу. Коли тканина нагріта до 100˚С вода кипить і тканина висихає. Якщо кипіння наступає надзвичайно швидко, змінюється структурна цілісність тканини. Якщо вплив на тканину триває після висихання, то є вірогідність опіку тканини через високу температуру. При цьому температура може досягати декількох тисяч градусів і як наслідок розвивається глибоке руйнування тканин, що може привести до трансмурального пошкодження (перфорації). Найбільш ефективний гемостаз відбувається при локальному нагріванні тканин до 60-80˚С, при цьому на слизовій оболонці утворюється білий струп. Клітини гинуть, наступає денатурація білка, скорочення колагену. Недоліками монополярної коагуляції є приварювання електроду до тканин і ризик раптового пошкодження судини при вийманні електроду – відрив коагуляційного тромбу та відновлення або навіть посилення кровотечі. Для запобігання цьому потрібно відділяти електрод від тканини при наявності струму. Ще одним недоліком монополярної коагуляції є утворення нагару на електроді, який різко зменшує ефективність електрокоагуляції, що потребує видалення електроду і очищення його від нагару. При тривалій кровотечі спочатку виконується коагуляція самого джерела, а потім поблизу нього. В подальшому зона коагуляції розповсюджується циркулярно від центру до периферії. При стигматах кровотечі (тромбована судина, згусток) коагулюють тканини циркулярно навколо стигмати, а потім і саму стигмату.

Для запобігання приварювання електроду до тканини і утворення нагару на ньому, була запропонована гідроелектрокоагуляція, як модифікація монополярної електрокоагуляції. Вона здійснюється діатермозондом, що має канал для подачі рідини. Не торкаючись електродом до джерела кровотечі через струмінь рідини (звичайна вода чи ізотонічний розчин натрію хлориду) подається струм. Безпосереднього контакту з тканиною не відбувається, вплив на тканини здійснюється більш поверхнево, що запобігає можливості перфорації стінки органу. Відповідно висихання тканини не спостерігається і час впливу може бути більш тривалішим. До того ж, рідина змиває кров і дозволяє безпосередньо бачити джерело кровотечі, що полегшує коагуляцію. Але застосування гідроелектрокоагуляції при активній кровотечі зменшує ефективність коагуляції, тому що рідина швидко знижує температуру і таким чином погіршує результат.

При цівковій кровотечі досягнути гемостазу дозволяє механічна тампонада кровоточивої судини електродом з подальшим проведенням електрокоагуляції. При утворенні білого струпу електрод повільно відводиться без припинення подачі струму з одномоментною подачею води.

Для проведення діатермокоагуляції застосовують електрохірургічні блоки різних моделей, стандартні електроди для коагуляції, які мають отвір для подачі рідини, а на дистальній частині металеву головку з отворами для виходу з них рідини. Величина потужності визначається методом проби на кожному приборі та пацієнті індивідуально (на доступній огляду ділянці слизової оболонки подається струм, починаючи з мінімальних цифр, поступово збільшуючи потужність до появи білого струпу через 1-2 сек). Тривалість коагуляції – імпульсами по 1-3 сек. Під час коагуляції при відсутності ефекту (через кров) можливе поступове збільшення потужності для досягнення необхідного ефекту. При досягненні гемостазу показникі на приборі необхідно повернути до початкових цифр. Можливе проведення повторної терапії, але в більш м’якому режимі.

Біполярна електрокоагуляція характеризується проходженням струму між двома частинами двох електродів (розміщених в одному діелектричному катетері), чи двох електродів розташованих близько один від одного. Вплив на тканини поверхневий. При цьому трансмуральне ушкодження з наступною перфорацією практично виключено. Є можливість більш тривалого впливу на тканини. Ефективніше застосування зондів більшого діаметру (10fr проти 7fr). При біполярній електрокоагуляції утворюється поверхневий струп. Через біполярний електрод подається рідина, що дозволяє прицільно виконати коагуляцію і попередити утворення нагару на електроді приварювання його до тканин. Тривалість імпульсу – 1-3 сек. Число імпульсів – необмежене. Можливе проведення повторної терапії.

Тепловий зонд.

Тепловий зонд – це алюмінієвий циліндр з внутрішньою котушкою, яка випромінює тепло, ізольований від циліндру і покритий тефлоном. Проте, цей зонд також прилипає до тканин, хоча і в менший мірі. Через відсутність переваг перед іншими гемостатичними методами, а також враховуючи його ціну, даний метод не знайшов широкого застосування. Кількість теплоти, що виділяється – 30J. Тривалість імпульсу – до 6 сек. Число імпульсів – необмежене. Можливе проведення повторної терапії.

Лазерна фотокоагуляція.

Протиріччя, що існували відносно вибору лазерів, які застосовували для зупинки кровотечі, аргоновий чи неодим-YAG лазер, були вирішені клінічними дослідженнями. 1,06μm YAG лазер був визначений як найкращий, тому що промінь його не поглинається пролитою кров’ю і велика глибина проникнення робить цей лазер більш ефективним чим аргоновий. Побоювання що до надмірної трансмуральної втрати неодим-YAG лазерним променем, що викликає перфорацію кишки, виявилось перебільшеним. Він безпечний в клінічний практиці. Механізм фотокоагуляції є поглинання тканинами випромінювання і перетворення його в тепло з підвищенням температури в зоні дії. Лазерне випромінювання передається по кварцевому моноволокну, розміщеному в катетері, котрий проводиться через біопсійний канал ендоскопу. Для підвищення ефективності лазерної коагуляції паралельно світлопроводу подається струмінь газу чи рідини, що попереджує забруднення торця кварцевого світловоду і видаляє кров з поверхні джерела кровотечі. Гемостатичний ефект досягається при 60-80º С. Дана температура досягається краще при імпульсі 0,5-1 сек і пульсовій потужності 70-90 W. При більш високій температурі ( 100º С ) починається випарювання і виразка збільшується. Це приводить до того, що по-перше: збільшується ризик трансмурального ушкодження і перфорації, і по-друге: може бути розсічена велика судина і початися масивна кровотеча. Найчастіше використовують велику потужність та короткі імпульси, хоч інколи перевага надається безперервній фотокоагуляції меншої потужності. При інтенсивній кровотечі, необхідно використовувати більш тривалу експозицію, тому що частина енергії губиться з кров’ю. Робоча відстань вимірюється від 0,5 до 1,5 см. Потужність лазерного променя на дистальному кінці волокна повинна постійно бути під контролем. Коли діють на видиму судину неодим-YAG лазером, фотокоагуляцію розпочинають навколо судини, а потім продовжують безпосередньо фотокоагуляцією судини. В кінці дії, судина чи згусток повинен завжди повністю руйнуватися. Залишається гомогенна пляма, гарантуючи повне закриття судини. Результат використання неодим-Yag лазерної фотокоагуляції з метою гемостазу у пацієнтів з активною кровотечею із видимої судини в виразці доволі невтішний. Хоча початковий успіх гемостазу більш ніж 80%, кровотечі часто рецидивують. Існує декілька методик покращення цих результатів. Показники ускладнення ендоскопічної лазерної терапії – низькі. Перфорація не перевищує 1,2%. Лазерні апарати дорогі, потребують спеціальних умов установки та немобільні. До того ж збиток нанесений ендоскопу лазером збільшує вартість процедури. Тому лазерна коагуляція не отримала широкого розповсюдження. Потужність неодим-YAG лазерної фотокоагуляції 70-90 W. Тривалість імпульсу 0,5-1 сек. Кількість імпульсів необмежена. Можливо проведення повторної терапії.

Аргоновоплазмова коагуляція.

Аргоново плазмовий коагулятор ( Argon-plasma coagulation – APC ) нове обладнання, для неконтактної електрокоагуляції високочастотною енергією, що передається тканині через іонізований газ ( аргонову плазму ) APC зручний у всіх випадках, незалежно від локалізації джерела кровотечі. Це безпечний, ефективний тепловий метод для проведення гемостазу. Він у 5-6 разів дорожчий ніж коагуляція, а за ефективністю однаковий, до того ж і не мобільний.

Кріотерапія.

Зниження температури слизової оболонки викликає спазм судин, що веде до зменшення в ній кровотоку. Це призводить до короткочасної зупинки кровотечі. Охолодження слизової оболонки досягається прицільним зрошенням хлоретилом, чи іншим холодоагентами ( хладон 12, фреон ), використанням кріозонду. Все це використовується для більш надійного способу гемостазу – ендоскопічної ін’єкційної терапії, електрокоагуляції та ін. При цьому необхідно пам’ятати, що хлоретил має наркотичну дію, тому не слід вводити в шлунок більш як 20 мл і перед коагуляцією виконати повну заміну газового складу шлунку. Дані речовини вводяться через катетер підключений до ємкості з хладогенами самопливом чи з допомогою шприца.

Ендоскопічна ін’єкційна терапія (ЕІТ).

Склерозуюча терапія – стандартний метод лікування гострої варикозної кровотечі. Оскільки цей метод простий, ефективний та цілком безпечний, то він був також запропонований для лікування гострої неварикозної кровотечі. Ендоскопічний гемостаз може бути виконаний місцевим введенням розчину в ділянку, що кровоточить. Використовуються різні розчини, а також їх комбінації. Більшість джерел кровотеч лікують цим методом. Для введення розчину використовують ендоскопічні голки. Розчини, які застосовують для терапії, об’єм і ділянки введення представлені в таблиці:

Ендоскопічна ін’єкційна терапія, технічні особливості.

Розчин адреналіну завжди вводиться навколо виразки. Гемостатичний результат досягається за рахунок стискання судини введеним об’ємом розчину, з однієї сторони та вазоконстрикцією з іншої сторони. Але коли виразка велика та глибока, підслизове введення навколо не ефективне і тому адреналін вводиться навколо судини в дно виразки. Коли розчин адреналіну введено навколо виразки, помітне утворення набряклості та швидке збліднення слизової оболонки навколо ділянки введення. Введення розчину у дно виразки часто ускладнено а часом неможливо. Необхідно не доторкнутися судини голкою, тому що результатом буде цівкова кровотеча.

При введенні розчину новокаїну, фізіологічного розчину навколо дефекту, що кровоточить, здійснюється інфільтрація тканин з стисканням судин введеним розчином. Як правило досить 10-80 мл розчину для зупинки кровотечі чи різкого її зменшення.

Адреналін, розчини новокаїну, фізіологічний розчин - не викликають постійного тромбозу кровоносних судин. Тому закінчують ЕІТ – склеротерапією, вводячи етанол 98º (полідіканол, тромбін,) безпосередньо в судину, або застосовують інший метод ендоскопічного гемостазу. Етанол 98º, полідіканол та тромбін завжди вводиться безпосередньо в судину. Перед введенням спирту, голка заповнюється розчином, який буде введено, щоб дотриматись об’єму. Коли кровоточиву судину видно, етанол вводиться в кількості від 0,1 до 0,2 мл у три-чотири ділянки, розташованих близько до судини або в саму судину. Так само вводиться полідіканол та інші склерозанти. Експериментальні та гістологічні дослідження показали, що введення 98º етанолу та полідіканолу викликають некроз, і тому терапія введення цих препаратів не менш безпечна, чим теплові методи. Частота перфорацій дуже низька. Збільшення розмірів виразки зустрічається часто.

Гемостатична ефективність цієї техніки, не пов’язана з вище названими агентами. Порівняння різних типів, або комбінацій дають подібні результати. Ендоскопічна ін’єкційна терапія (ЕІТ) – корисна методика в лікуванні кровотеч. Ця техніка стала першим терапевтичним методом лікування в багатьох центрах, тому що має низьку вартість, потребує мінімального обладнання, у порівнянні з іншими ендоскопічними методиками та можливістю легкого використання при проведенні екстреної ендоскопії.

Факторами, які прогнозують неефективність ендоскопічної ін’єкційної терапії є вік більш 60 років, присутність шоку, розміри виразки більш 2 см та рівень гемоглобіну менше 100 г/л, а також фізичний статус, визначений відповідно до класифікації ASA (американської спілки анестезіологів; ASA1 – здоровий пацієнт, ASA2 – з помірною системною хворобою без функціональних обмежень, ASA3 – серйозна системна хвороба з визначеним функціональним обмеженням, ASA4 – серйозна системна хвороба, яка являє собою постійну загрозу життю, та ASA5 – помираючий пацієнт, що проживе 24 години з або без хірургії).