Эндоскопическая диагностика и миниинвазивная эндохирургия при неварикозных кровотечениях с верхних отделов кишечно-желудочного тракта (2002)

Механічний гемостаз.

Ендоскопічне кліпування.

Ендоскопічне кліпування здійснюється з допомогою обертового кліпатора HX-5LR-1 (Olympus). При кровотечах із щільних тканин використовуються кліпси MD-59, а з м’яких – MD-850. В першому випадку не широко розкриваюті бранші кліпси вбиваються декількома поштовхами в щільні тканини. На одне джерело кровотечі накладаються від 2 до 6 кліпс. В другому випадку бранші кліпс широко розкриваються і ними намагаються захопити краї дефекту для здійснення їх зшивання. Є декілька проблем та шляхів їх вирішення, пов’язаних з цим методом. Перша: - затримка часу на заміну кліпси; розв’язання – мати декілька кліпаторів. Друга: - необхідно, щоб кліпатор знаходився під певним кутом (кут наближається до 90⁰) до тканин. Є деякі технічні труднощі в накладанні кліпс на задню стінку проксимального відділу тіла та кардію шлунку. При вираженій рубцевій деформації цибулини дванадцятипалої кишки проведення ендокліпування буває важким, а інколи технічно неможливим. Використання дистальних ковпачків на кінці ендоскопу іноді може полегшити виконання процедури. Також полегшує виконання кліпування в важко доступних відділах попередня інфільтрація тканин дистальніше враження, що забезпечує підняття дистального краю ушкодження та збільшення кута між кліпатором та тканинами. Третя: - можливість ушкодження судини відкритою кліпсою. Необхідно чітко враховувати відстань між кінчиком кліпси і ушкодженням. Четверта: - ендоскопіст та його помічник повинні бути добре підготовлені й працювати злагоджено, щоб досягнути ендоскопічного гемостазу. Ендоскопічне кліпування – ефективна та безпечна гемостатична техніка.

Ендоскопічне лігування

Новим етапом у розвитку ендоскопічної техніки стало лігування “ м'яких “ ушкоджень за допомогою лігіруючого пристрою HX-21LI фірми "Olympus". Даний пристрій складається із самого лігатора (рухливий пластиковий тубус, усередині якого проходить металева трубка і власне тяга з гачком на кінці), спеціального пристосування (пластиковий тубус) для проведення інструменту через канал ендоскопу, прозорого дистального ковпачка (МН-593-597), що відповідає діаметру гастроскопу і набору нейлонових петель MAJ-339. Тканину, що лігують засмоктують у ковпачок і петлю затягують до відчуття упору, приклавши необхідне зусилля до ручки блоку керування. Даний пристрій дозволяє використовувати необмежене число лігатур, не витягаючи ендоскопу і домогтися стійкого гемостазу при кровотечі з гострих виразок, ерозій, виразок Делафуа.

Окрім кліпування та лігування існують і розробляються інші ендоскопічні механічні методи гемостазу: петлі, кільця, дуоденальна тампонада балоном, зшиваючі прилади та затискачі. Але всі вони ще не знайшли широкого використання, бо мають високу вартість і з їх допомогою можна обробляти лише м’які і невеликі ушкодження.

Аплікаційні методи гемостазу.

Аплікація розчинів медикаментів на поверхні, що кровоточить, проводиться за допомогою катетера. Під контролем зору прицільно зрошується джерело кровотечі. Використовуються - 96º етанол, 1% розчин феракріла, розчини адреналіну, амінокапронової кислоти, фібриногену, колларголу, 2-5% розчин нітрату срібла. Слід зазначити, що як самостійний прийом ця методика мало ефективна і може використовуватися для верифікації джерела кровотечі або при ерозивних кровотечах.

Проведення аплікацій плівкоутворюючим полімером (Ліфузоль, Статізоль, Гастрозоль, Флінт), клеями КЛ-3, МК-6, 7, 8, фібринним клеєм можна зупинити не активну кровотечу. Але на частоту рецидиву кровотечі, навіть при обробці стигмат кровотечі, вони істотно не впливають. Тому вони і не отримали широкого використання. Цей метод має самостійне значення лише при кровотечах невеликої інтенсивності з ерозій. Частіше всього цей метод використовується разом з іншими методами ендоскопічної зупинки кровотечі для створення більш надійного гемостазу. Аплікація препаратів здійснюється на добре висушену поверхню. Тому її краще виконувати після зрошення поверхні хлоретилом, ефіром, спиртом. Однак, навіть при дотриманні таких умов плівкоутворюючі полімери відторгаються звичайно на протязі першої доби. Аерозольні препарати вводяться через катетер, підключений до балону через спеціальний перехідник (впаяна ін’єкційна голка в розпилювач балончика).

3.Шляхи поліпшення ефективності ендоскопічного гемостазу.

Хоча ендоскопічні засоби гемостазу (терапія з лазарем, тепловим, коагуляційним зондами, або ін’єкційна терапія) для кровоточивих виразок ефективна, рецидив кровотечі зустрічається від 5% до 40%. При порівнянні гемостатичної ефективності ендоскопічних методів в експерименті було виявлено, що ЕІТ є ефективною при судинах, діаметр яких не більш чим 0,5 мм, в той час коли теплові методи ефективні на судинах до 2 мм і тільки механічні методи були ефективні на судинах більш 2 мм в діаметрі.

Додаткова лазерна фотокоагуляція, електрокоагуляція, теплова дія після ЕІТ зменшують рецидив кровотечі і необхідність в екстреній хірургії. До того ж, ендоскопічна ін’єкційна терапія дозволяє провести точну ідентифікацію кровоточивої судини. Гемостатична ефективність цієї техніки не пов’язана з використовуваними агентами при ЕІТ. Порівняння різних типів агентів, або комбінації їх, показують подібні результати. Поєднання ЕІТ з кліпуванням не забезпечує значної переваги у порівнянні з одним кліпуванням.

Жоден з зазначених методів ендоскопічного гемостазу не отримав переваги. Найбільш ефективними з великої кількості ендоскопічних методів локального гемостазу в даний час є різні комбінації ЕІТ з електро - чи фото коагуляцією, або самостійно механічний гемостаз. Необхідно лише правильно виконати гемостаз та проконтролювати його ефективність.

4.Ендоскопічна тактика при ШКК

Екстрена ендоскопія при ШКК дає можливість у 98% хворих своєчасно встановити діагноз, причину кровотечі. Серед великої кількості хвороб, які можуть стати причиною гострої ШКК на шість з них приходиться 95% хворих. Виразки - являються основною причиною ШКК. Вони складають 50-60 % всіх кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Частіше вони локалізуються у дванадцятипалій кишці ( 30-35%).

Предметом дискусій при обговоренні хірургічних аспектів лікування виразкових кровотеч є певний показник термінів виконання та методи оперативного втручання. Відкритим пунктом для вибору лікувальної тактики є оцінка ризику рецидиву кровотечі, якій одноголосно вважається однією із важливих детермінант незадовільного лікування хворих. Як показали наші спостереження, виконання операцій на висоті першого рецидиву виразкової кровотечі збільшує післяопераційну летальність в 2 рази. При виконанні операції на висоті 2-3-ого рецидиву кровотечі в стаціонарі летальність збільшується в 4-8 раз. Труднощі вибору та визначення раціонального терміну проведення оперативного втручання при виразковій кровотечі пояснюються відсутністю об’єктивних критеріїв визначення надійності гемостазу в виразці та ризику відновлення кровотечі. Вирішення цього питання можливо при широкому застосуванні екстреної діагностичної та лікувальної ендоскопії, яка дозволяє верифікувати джерело кровотечі, охарактеризувати його морфологічні особливості, оцінити надійність гемостазу, прогнозувати загрозу рецидиву кровотечі, а також виконати ендоскопічний гемостаз в виразці навіть при наявності активної кровотечі. Можливість проведення ендоскопічного обстеження з використанням засобів гемостазу та проведення ендоскопічного моніторингу дозволяють прогнозувати ризик рецидиву кровотечі, що й визначає подальший характер хірургічної тактики.

При огляді кровоточивої виразки доцільно використовувати, модифіковану Нікішаєвим В.І. класифікацію активності кровотечі Forrest J.A.H.:

I група – триваюча кровотеча:

I А – цівкова;

I В – просочування;

I Х – з-під щільного фіксованого згустку.

II група – зупинена кровотеча:

II А – тромбована судина;

II В – фіксований згусток;

II С – мілкі тромбовані судини.

III група – відсутні ознаки кровотечі (дефект під фібрином).

При триваючій кровотечі (I група) та наявності ознаків недавньої кровотечі (стигмати, FII А, FII В) необхідно проводити мініінвазивні ендохірургічні втручання (гідроелектрокоагуляція, ін’єкційна терапія, ендокліпування та інші), спрямовані не тільки на зупинку кровотечі, але і на її профілактику.

Мал. 1.

Після ендоскопії визначається подальша тактика (див. мал. 1) лікування хворих:

-         хворі з кровотечею, яка триває – підлягають екстреному оперативному втручанню по життєвим показникам. Якщо хворий відмовляється від операції, або має тяжку супутню патологію, при якій ризик наркозу вищий за ризик операції, то застосовують пролонгований ендоскопічний моніторинг з інтервалами огляду через кожні 2-4 години з повторним неодноразовим проведенням ендоскопічних гемостатичних заходів, що проводяться на фоні консервативної терапії, віддаючи перевагу внутрішньовенній інфузії октреотиду (сандостатин) по 50 мкг/год;

-         хворі з зупиненою активною кровотечею (FI А) – індивідуально по відношенню до кожного пацієнта, приймається рішення про вибір способу лікування (невідкладна чи рання відстрочена операція, в залежності від обтяжливих факторів в плані прогнозу ризику рецидиву кровотечі, або консервативне лікування та ендоскопічний моніторинг);

-         хворі з зупиненою кровотечею при активному просочуванні, з під фіксованого згустку, наявності стигмат та відсутності ознак недавньої кровотечі – підлягають консервативному лікуванню та ендоскопічному моніторингу.

Хворі, яким потрібен моніторинг, розподіляються на три групи. Перша – з високим ризиком рецидиву кровотечі (FI A та FI X), друга – з середнім ризиком (FI B, FII A, FII B), третя – з низьким ризиком (FII C та FIII). Повторні ендоскопічні огляди в цих групах виконуються відповідно через 2-4, 4-6 та 12-24 годин. На повторних оглядах здійснюється контроль гемостазу, виконуються повторні лікувальні процедури, направлені на профілактику рецидиву кровотечі, а в деяких випадках уточнюється діагноз.

Метою ендоскопічного моніторингу вважається:

1.Контроль ефективності проведеного ендоскопічного гемостазу.

2.Раннє виявлення рецидиву кровотечі (до появи клінічних ознак).

3.Активне багаторазове використання методів ендоскопічного гемостазу для профілактики рецидиву кровотечі та зупинки кровотечі з сумнівним прогнозом оперативного лікування та наркозу.

4.Кінцева верифікація джерела кровотечі в складних діагностичних випадках.

Висновок.

Наш досвід діагностики та лікування біля 20 тисяч хворих з гострою ШКК показує, що покращення результатів лікування, можливо досягти при умові госпіталізації пацієнтів в спеціалізовані центри, котрі повинні бути створенні в кожному обласному центрі і в складі їх повинні бути висококваліфіковані хірурги, котрі володіють сучасними методами виконання оперативних втручань, висококваліфіковані ендоскопісти, що володіють не тільки методами ендоскопічної діагностики але і різноманітними методиками проведення ендоскопічного гемостазу, добре підготовлені лікарі анестезіологи та відділення інтенсивної терапії обізнаними з проблемою геморагічного шоку і програмою інтенсивної терапії. Дані спеціалізовані відділення повинні бути організаційно-методичними центрами для підготовки відповідних спеціалістів для районних та міських лікарень в області і застосування нових технологій в діагностиці і лікуванні хворих з гострою ШКК. Застосування сучасних ендоскопічних методів діагностики та лікування гострої ШКК дозволить в значній мірі зменшити число оперативних втручань на висоті кровотечі, що триває, а також рецидивної кровотечі і тим самим знизити загальну та післяопераційну летальність.

Література.

1. Матеріали науково-практичної конференції "Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами".-Львів, Ліга-Прес.- 2000.- 116с

2. Матеріали наукової конференції "Діагностика та лікування шлунково-кишкових кровотеч".-Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір.- 2001.- Vol 5.- 1.-70с.

3. Никишаев В.И. Эндоскопическая диагностика при желудочно-кишечных кровотечениях // Проблеми військової охорони здоров’я. Збірник наукових праць Української військово-медичної академії. - 2001.- випуск 8.-С.207-212.

4. Cipolletta L., Bianco M.A., Marmo R., Rotondano G., Piscopo R., Vingiani A.M., Meucci C. Endoclips versus heater probe in preventing early recurrent bleeding from peptic ulcer: a prospective and randomized trial // Gastrointest Endosc.-2001.-Vol.53.-P.147-151.

5. Cooper G.S., Chak A. Way L.E., Hammar P.J., Harper D.L., Rosenthal G.E. Endoscopic practice for upper gastrointestinal hemorrhage: differences between major teaching and community-based hospitals // Gastrointest Endosc 1998.-Vol.48.-№ 4.-P.348-353.

6. Isenberg G., Sivak M.V. Endoscopic hemostasis: something old, new, borrowed and now blue // Gastrointest Endosc.-1998.-Vol.48.-№ 2.-P.220-221.

7. Laine L., Estrada R. Randomized trial of normal saline solution injection versus bipolar electrocoagulation for treatment of patients with high-risk bleeding ulcers: Is local tamponade enough? // Gastrointest Endosc.- 2002.-Vol.55.-P.6-10.