Диагностика, консервативное лечение и профилактика кровотечений с язвами гастродуоденальной зоны (2005)

      МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

м.Київ, 2005 р.

УДК 616.33/34–005.1–089.85

Діагностика, консервативне лікування та профілактика кровотеч з виразок гастродуоденальної зони. (Методичні рекомендації) МОЗ УКРАЇНИ, Український науково–практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, Національний медичний університет, Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги. – Київ, 2005. – 22 с.

Автори: П.Д.Фомін, В.І.Нікішаєв, В.В.Бойко, С.Г.Головін, І.І.Лемко.


У методичних рекомендаціях на підставі власного досвіду авторів та даних світової літератури викладені сучасні уявлення про діагностику, консервативне лікування та профілактику кровотеч з виразок гастродуоденальної зони. Автори, що узагальнили власний багаторічний досвід застосування стандартизованих схем діагностики, лікування та профілактики хворих з шлунково–кишковими кровотечами обґрунтовують комплексний підхід у лікуванні хворих із цією патологією, що покращують безпосередні та віддаленні результати. Методичні рекомендації призначені для широкого кола хірургів, ендоскопістів, гастроентерологів, викладачів, студентів медичних ВУЗів.

Рецензенти:
Захараш М.П. член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор, завідуючий кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету.
Доманский Б.В. доктор медичних наук, головний науковий співробітник УНПЦ ЕМК та МК.

Діагностика, консервативне лікування та профілактика кровотеч з виразок гастродуоденальної зони.

Вступ.

Шлунково–кишкова кровотеча залишається одним з найважчих та найнебезпечніших ускладнень пептичних виразок шлунку та дванадцятипалої кишки (ДПК). Незважаючи на застосування нових медикаментозних засобів та досягнення сучасних ендоскопічних технологій проблема гастродуоденальних кровотеч залишається актуальною і сьогодні.
Кровотечі із верхніх відділів шлунково–кишкового тракту (ВВШКТ) трапляються із частотою 50–172 випадків на 100000 населення у рік. Пацієнти з цією патологією часто потребують госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. Летальність при гострих кровотечах із ВВШКТ залежить від віку хворого, наявності супутньої патології, важкості першого епізоду кровотечі і виникнення його рецидиву. Сучасні методи ендоскопічного гемостазу дозволили значно знизити летальність, однак в групі пацієнтів старшого віку і при наявності супутніх захворювань вона фактично не змінилась. Відповідно, оскільки число пацієнтів літнього віку із супутньою патологією збільшується, так як і прийом нестероїдних протизапальних препаратів, то і загальна летальність є значно вищою, чим можна було б очікувати.
Лікування гострих кровотеч різного генезу і локалізації являється не тільки складною проблемою, що до сьогодні не має єдиної виробленої доктрини, але і такою, що потребує залучення значної кількості спеціалістів. При даній патології необхідна сама тісна взаємодія хірургів, анестезіологів і ендоскопістів, причому, враховуючи високу летальність після екстренних операцій і все більш популярну активно–вичікувальну тактику у хірургів, саме ендоскопістам відводиться найбільш важлива роль у лікуванні шлунково–кишкових кровотеч (ШКК).

Структура кровотеч з верхніх відділів шлунково–кишкового тракту.

Екстренна ендоскопія при ШКК дає можливість у 98% хворих своєчасно встановити діагноз, причину кровотечі. Серед великої кількості хвороб, які можуть стати причиною гострої ШКК на шість з них приходиться 95% хворих (табл. 1). Виразки – є основною причиною ШКК. Вони складають 50 – 60% всіх кровотеч з верхніх відділів шлунково–кишкового тракту. Частіше вони локалізуються у ДПК (30 – 35%).

Таблиця 1.
Структура причин кровотеч із ВВШКТ [1].

Етіологія.

Найбільш частою причиною гострих кровотеч ВВШКК є виразкові ураження шлунку і ДПК різної етіології та патогенезу. Виникненню виразок із руйнуванням стінки судин сприяють такі фактори, як інфекція Helicobacter pylori (Нр), прийом нестероїдних протизапальних засобів (НСПЗЗ). На долю цих 2–х основних причин припадає біля 97 – 98% всіх виразок шлунку і ДПК. Ризик кровотечі збільшується при комбінації цих факторів.
Хелікобактерна інфекція – найважливіший етіологічний фактор майже всіх немедикаментозних шлункових і дуоденальних виразок. Численні дослідження, що проводились в різних країнах світу, переконливо показали, що в пептичних дуоденальних виразках Нp виявляється більше ніж у 95% та виразках шлунку – у 90% хворих. Їх ерадикація не тільки веде до заживлення виразок, зниження кількості їх рецидивів з 70 – 80% до 1 – 5%, але і до зменшення числа кровотеч в віддаленому періоді з 25 – 30% до 1 – 2%.
На теперішній час етіологічна роль Hp у виникненні і рецидивуванні пептичних виразок загальновизнана і не викликає сумнівів. Встановлено, що сама Hp під дією декількох механізмів може впливати на рівень секреції кислоти і пепсину.
Інфікування Hp супроводжується підвищенням концентрації гастрин–рилізинг–фактора і відповідним підвищенням рівня сироваткового гастрину, а також зменшенням щільності D–клітин в антральному відділі і зниження концентрації соматостатина, що в нормі гальмує синтез гастрину і відіграє важливу роль в регуляції секреції. Сама бактерія Hp не тільки призводить до підвищення продукції кислоти, але внаслідок індукції запального процесу робить гастродуоденальну слизову більш чутливу до її дії, а також сприяє виникненню кишкової метаплазії. Одну з провідних ролей в ульцерогенезі відіграє вироблення Hp-уреази та вивільнення під її дією аміаку. Таким чином, участь Hp в патогенезі гастродуоденальної виразки впливає як на підсилення факторів “агресії”, так і на послаблення факторів “захисту”. Результатом являється утворення виразки.
Однак, лікарські засоби, в першу чергу – НСПЗЗ, являються другою по значимості (після Нр–інфекції) і незалежною від нею причиною виникнення пептичних виразок. Медикаментозні пошкодження слизової оболонки гастродуоденальної зони є основною причиною виникнення так званих Hp–негативних виразок шлунка і ДПК.
Відома значна група препаратів, що пошкоджують слизову оболонку гастродуоденальної зони. До них належать глюкокортикоїди, резерпін, теофілін, дігоксин, кофеїн, діазолін, препарати калія і заліза, деякі антибіотики (тетрациклін, поліміксін, цитостатики та ін.). Дані препарати самі по собі не викликають виникнення виразок, однак здатні провокувати загострення існуючих хронічних виразок. До засобів, що володіють прямим ульцерогенним ефектом відносяться аспірин та інші нестероїдні протизапальні засоби.
Регулярний прийом НСПЗЗ (в якості регулярного прийому розглядається прийом 3–х та більше доз НСПЗЗ у тиждень протягом 1 місяця) може відігравати вирішальну роль у виникненні біля 4 – 5% дуоденальних і до 30% шлункових виразок.
Механізм пошкодження слизової оболонки НСПЗЗ до кінця не з’ясований, але вважається, що вони можуть викликати його 2–ма шляхами. Перший – пряме пошкодження слизової оболонки, при якому ультраструктурні пошкодження виявляються вже через декілька хвилин. НСПЗЗ безпосередньо впливають на поверхневий епітелій, руйнують його, підвищуючи проникливість для іонів водню і сприяючи їх надмірній ретродифузії. Другий шлях (опосередкована, непряма дія) полягає в інгібіції локальної продукції слизу та простагландинів, що відіграють важливу роль у захисті слизової оболонки.