Диагностика, консервативное лечение и профилактика кровотечений с язвами гастродуоденальной зоны (2005)
ІV. Стандарти диференційованої лікувальної тактики.
Після ендоскопії визначається подальша тактика лікування хворих:
• хворі із кровотечею, яка
триває – підлягають екстренному оперативному втручанню по життєвим
показникам. Якщо хворий відмовляється від операції, або має тяжку супутню
патологію, при якій ризик наркозу вищий за ризик операції, то застосовують
пролонгований ендоскопічний моніторинг з інтервалами огляду через кожні 2 –
4 години з повторним неодноразовим проведенням ендоскопічних гемостатичнних
заходів, що проводять на фоні консервативної терапії з введенням в
лікувальну програму таких хворих парентеральних інгібіторів протонної
помпи, Омез [Dr.Reddy’s], Контролок [Altana]) та внутрішньовенну інфузію
октреотиду (сандостатину – Novartis) по 50 мкг/год на протязі 3 – 5 діб;
• хворі із зупиненою активною кровотечею (FI A) – індивідуально по
відношенню до кожного пацієнта приймається рішення про вибір способу
лікування (невідкладна чи рання відстрочена операція, в залежності від
обтяжливих факторів прогнозу ризику рецидиву кровотечі, або консервативне
лікування та ендоскопічний моніторинг);
• хворі з активним просочуванням з під фіксованого згустку, після
досягнення ендоскопічного гемостазу, а також при наявності стигмат та
відсутності ознак недавньої кровотечі – підлягають консервативному
лікуванню та ендоскопічному моніторингу.
Хворі, яким потрібен моніторинг, розподіляються на три групи.
Перша – з високим ризиком
рецидиву кровотечі (FI A та FI X), друга – з середнім ризиком (FI B, FII A,
FII B), третя – з низьким ризиком (FII C та FIII). Повторні ендоскопічні
огляди в цих групах виконуються відповідно через 2 – 4, 4 – 6 та 12 – 24
годин. На повторних оглядах здійснюється контроль гемостазу, виконуються
повторні лікувальні процедури, направлені на профілактику рецидиву
кровотечі, а в деяких випадках уточнюється діагноз.
Важкий та середній ступені кровотечі з хронічної виразки шлунка або ДПК з
нестійким гемостазом служить підставою для проведення інтенсивної терапії,
ендоскопічного моніторингу, що спрямовані на відновлення крововтрати та
стабілізацію загальносоматичного статусу. При наявності інших ускладнень
виразок (стеноз), високого ризику рецидиву кровотечі показані ранні
відстрочені оперативні втручання, особливо у хворих похилого віку.
Виконання операцій в строки більше трьох діб після геморагічної атаки
значно збільшує ризик розвитку інфекційних та інших післяопераційних
ускладнень.
При важкому та середньому ступенях кровотечі з гастродуоденальних виразок
із гемостазом у хворих старше шістдесяти років з декомпенсованими формами
супутніх захворювань, коли ризик оперативного втручання конкурує з ризиком
рецидиву кровотечі, показане цілеспрямоване застосування ендоскопічних
методів досягнення стійкого гемостазу. У цих пацієнтів продовжується
інтенсивна терапія функціональних порушень протягом десяти діб в умовах
обмеженого рухового режиму, дієти, противиразкового лікування та
динамічного клініко–ендоскопічного моніторингу.
Важкий і середній ступені кровотечі при гемостазі, що відбувся, з гострих
гастродуоденальних виразок, Hp–негативних виразок служить підставою для
застосування ендоскопічних методів кінцевої зупинки кровотечі. У даному
випадку достатньо травматична операція, в основному, не містить в собі
патогенетичного компонента, і не має переваги перед ендоскопічними методами
гемостазу. Ризик рецидиву кровотечі з новоутворених гострих виразок
зберігається в тому і в іншому випадках. Ендоскопічні методи гемостазу
підкріплюються консервативною гемостатичною і загальносоматичною терапіями.
При кровотечі легкого ступеня важкості і стійким гемостазом, незалежно від
етіології кровотечі, спостереження із контролем стійкості гемостазу, а
також консервативне лікування основного захворювання при встановленому
діагнозі проводиться в умовах ліжкового режиму та дієти протягом 10 – 14
діб у хірургічному стаціонарі.
V. Стандарти оцінки стійкості гемостазу.
І. Стійкість гемостазу –
поняття клініко–ендоскопічне. Висновок про стійкість гемостазу, який
походить тільки від лікаря–ендоскопіста, без врахування клінічних даних є
неправомірним.
1. Клінічними ознаками нестійкого гемостазу вважаються:
а). Зафіксований колаптоїдний стан під час геморагічної атаки;
б). Наявність лабораторних ознак важкої крововтрати ( гемоглобін < 100 г/л
при госпіталізації);
в). Повторні (дві або більше) геморагічні атаки, зафіксовані на підставі
явних ознак кровотечі або розвитку колаптоїдного стану.
г). Вік більше 60 років.
2. Ендоскопічні ознаки стійкого і нестійкого місцевого гемостазу (див.
вище).
Наявність будь–якої з клінічних або ендоскопічних ознак нестійкого
гемостазу, а також – їх поєднання служить підставою для загальних висновків
про нестійкість гемостазу.
При кровотечі з виразкових уражень стравоходу, шлунку і ДПК після
проведеного ендоскопічного гемостазу з метою попередження лізису згортку
крові у джерелі кровотечі внутрішньовенно вводиться 40 мг омепразолу (Омез)
чи пантопразолу (Контролок). Омез – 40 мг у внутрішньовенній формі
(протягом 20 –30 хв). Вміст флакону розчиняють у 100 мл 0,9% розчину натрію
хлориду. Контролок – 40 мг у внутрішньовенній формі (протягом 20 – 30 хв).
Вміст флакону розчиняють у 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду чи 5 – 10%
розчину глюкози.
При масивних кровотечах із ерозивних та геморагічних уражень, а також у
випадках, коли оперативне втручання при виразкових кровотечах неможливе, а
ендоскопічний гемостаз неефективний, показано введення октреотиду
(Сандостатин® [Novartis]) одноразово із розрахунку 50 – 100 мкг, з
подальшим його введенням 50 мкг/год крапельно протягом 3 – 5 діб.
При розробці тактики профілактичного лікування необхідно враховувати
фактори, що відповідають за рецидивування виразкових уражень шлунка і ДПК,
ускладнених кровотечею:
- Гіперсекреція соляної кислоти.
- Наявність Helicobacter pylori.
- Прийом НСПЗЗ, незалежно від шляху їх введення (найбільш часта причина
рецидиву виразок шлунку та ДПК, ускладнених кровотечею у Нр–негативних
хворих).
VI. Лікування спрямоване на відновлення цілісності слизової оболонки
та профілактики рецидивів виразкових уражень
шлунку та дванадцятипалої кишки.
Терапія назначається в
залежності від етіології виразкових уражень шлунку та ДПК. При цьому хворі
поділяються на три групи:
- Перша група включає Helicobacter pylori – позитивних хворих і що
не мають інших факторів ризику розвитку виразкових уражень ШКТ.
- У другу групу входять хворі, що приймають нестероїдні
протизапальні засоби (НСПЗЗ). Серед цієї групи варто виділяти дві підгрупи:
Нр–позитивні і Нр–негативні.
- Третю групу складають Нр–негативні хворі, що не приймають НСПЗЗ.
Згідно рекомендацій Маастрихтського консенсуса 2 – 2000 всі неускладнені і
ускладнені Нр–позитивні дуоденальні або шлункові виразки в активній чи
неактивній фазі підлягають обов’язковому проведенню курсу еридикаційної
терапії. Тобто, будь–який хворий з активною пептичною виразкою або із
наявністю виразки в анамнезі повинен бути протестований на наявність
Нр–інфекції і консервативним шляхом вилікуваним від неї.
Пептична виразка, ускладнена кровотечею, також є абсолютним показом для
антигелікобактерної терапії після успішного ендоскопічного гемостазу.
Відомо, що рання ерадикація Helicobacter pylori у хворих з виразковими
кровотечами попереджує розвиток повторних кровотеч у віддаленому періоді у
всіх без винятку хворих, у той час, як у хворих, що не отримали
антихелікобактерну терапію, рецидиви виразкових кровотеч виникають у 30% і
більше випадків.
Хворим першої групи проводиться 7 – 14 денний курс ерадикаційної
терапії, що включає інгібітор протонної помпи – омепразол 20 мг (Омез
Dr.Reddy’s), ланзопразол 30 мг (Ланзап - Dr.Reddy’s), пантопразол 40 мг
(Контролок - Altana), раберпазол 20 мг (Парієт – ЯНССЕН-СИЛАГ) +
кларитроміцин 500 мг 2 рази в день + амоксицилін 1000 мг 2 рази чи
метронідазол 500 мг 2 рази в день.
Після закінчення ерадикаційного курсу продовжується прийом інгібітора
протонної помпи в стандартній добовій дозі одноразово протягом 8 тижнів.
Після цього прийом антисекреторного засобу призупиняється на один місяць і
проводиться езофагогастродуоденоскопія, тести на Helicobacter pylori,
добовий моніторинг інтрагастрального рН.
На сьогоднішній день відомо три основні стратегії в профілактиці і
лікуванні НСПЗЗ–пошкоджень слизової оболонки гастродуоденальної зони. Перша
стратегія, найбільш проста і зрозуміла, це повне завершення прийому НСПЗЗ і
лікування виразок стандартною терапією (в основному, антисекреторними
препаратами). Друга стратегія – це продовження прийому НСПЗЗ, якщо їх
відміна неможлива із–за важкості основного захворювання і одночасне
лікування виразок. Третя стратегія – це проведення профілактичного
лікування для попередження виразкоутворення під час прийому НСПЗЗ.
Особливим показом для проведення профілактичної терапії окрім кровотеч
являється: вік старше 60 років, поєднане лікування НСПЗЗ + кортикостероїди
+ антикоагулянти, важкі супутні захворювання.
Хворим другої групи рекомендується завершити, якщо це можливо,
прийом НСПЗЗ. Тактика ведення таких хворих, незалежно від того приймають
вони НСПЗЗ чи ні, визначається Нр–статусом і ступенем структурних змін
слизової оболонки гастродуоденальної зони. Вважається, що інфікування Hр
може загострювати НСПЗЗ–виразки. Тому, згідно другому Маастріхтському
консенсусу, при необхідності тривалого лікування НСПЗЗ і інфікуванні Нр,
рекомендується проводити ерадикацію. Таке лікування зменшує частоту
пептичних виразок і супутніх симптомів, якщо її проводити перед
призначенням НСПЗЗ.
При наявності Нp та виразок в шлунку і/або ДПК проводиться стандартна
ерадикаційна терапія (див. вище) у поєднанні з прийомом інгібітора
протонної помпи у повній добовій дозі. Прийом останнього продовжується до
повного рубцювання чи епітелізації виразок. Якщо хворий продовжує прийом
НСПЗЗ, то необхідно на весь час лікування назначити інгібітор протонної
помпи у половинній добовій дозі до рубцювання виразок. Інгібітори протонної
помпи на сьогоднішній день по ефективності і безпеці переважають всі інші
противиразкові препарати, в тому числі синтетичні аналоги простагландинів і
розглядаються, як препарат вибору для лікування та профілактики
медикаментозних виразок.
Хворим третьої групи поряд із лікуванням основного захворювання, що
привело до виразкових змін слизової оболонки гастродуоденальної зони,
призначають інгібітор протонної помпи у половинній добовій дозі 2 рази в
день до повної епітелізації та рубцювання виразок.
VII. Тактика профілактичного лікування
Тактика профілактичного
лікування визначається із врахуванням результатів досліджень при яких
можливі наступні клінічні ситуації:
1. Збереження Helicobacter pylori у поєднанні з високою шлунковою
кислотністю. Рекомендується провести ерадикаційну терапію другої лінії з
іншим набором антибактеріальних препаратів. Наприклад: інгібітор протонної
помпи (Парієт, Контролок, Ланзап, Омез) в стандартній дозі 2 рази в день +
тетрациклін 500мг 4 рази в день + колоїдний субцитрат вісмута (Де–нол) 120
мг 4 рази в день + метронідазол 500 мг 3 рази в день (все протягом 7–10
днів). Далі продовжити прийом інгібітора протонної помпи до 6 місяців. У
наступному провести контроль по вищевказаній схемі.
2. Відсутність Helicobacter pylori, але наявність високої інтрагастральної
кислотності у вечірній і нічний час. Даній групі хворих рекомендовано
продовжити прийом антисекреторного препарата в половинній добовій дозі не
менше 12 місяців. Підбір антисекреторного препарата (інгібітора протонової
помпи повинен проводитись з використанням інтрагастральної рН–метрії).
3. Відсутність Helicobacter pylori та виразкових уражень слизової оболонки,
нормальні показники інтрагастральної кислотності. Лікування можна завершити
і перевести хворого на прийом антисекреторних засобів “по потребі”.
На даному етапі стану медичної науки і техніки, така тактика введення
хворих з виразковими кровотечами із верхніх відділів ШКТ з метою
профілактики рецидивів кровотеч являється адекватною і обов’язковою для
всіх лікувальних закладів, що беруть участь у лікуванні таких хворих.
Саме така лікувальна тактика забезпечує стабілізацію стану, попереджує
рецидив кровотечі, а при пептичній виразці, асоційованій з Helicobacter
pylori інфекцією, у більшості випадків викликає стійку ремісію захворювання
і повне видужання.
Література.
1. Матеріали науково-практичної конференції “Шляхи оптимізації лікування
хворих з шлунково-кишковими кровотечами”. – Львів, Ліга-Прес. – 2000. – 116
с.
2. Матеріали наукової конференції “Діагностика та лікування
шлунково-кишкових кровотеч” // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. – 2001.
– Vol. 5. – С.1 – 70.
3. Никишаев В.И. Эндоскопическая диагностика при желудочно-кишечных
кровотечениях // Проблеми військової охорони здоров’я. Збірник наукових
праць Української військово-медичної академії. – 2001. – випуск 8. – С.207
– 212.
4. Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых
желудочно-кишечных кровотечений. Киев, ”Здоров’я”. – 1991. – 268 с.
5. Передерій В.Г., Ткач С.М., Скопиченко С.В. Язвенная болезнь. Прошлое.
Настоящее. Будущее. – 256 с.
6. European Helicobacter Pylori Study Group. Current European concepts in
the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus
Report // Gut. – 1997. – Vol. 41. – Р.8 – 13.
