Диагностика, консервативное лечение и профилактика кровотечений с язвами гастродуоденальной зоны (2005)
Клініка ШКК.
Клінічна картина при гострих
ШКК залежить від різноманітних факторів: ступеня важкості геморагії, її
інтенсивності, локалізації та особливостей джерела, віку хворого, наявності
супутніх захворювань та інше.
Перші відчуття, котрі виникають у пацієнта з появою кровотечі у просвіт
ШКТ, спочатку не викликають тривоги, особливо якщо це ускладнення з’явилось
вперше і протягом більш–менш тривалого часу після несподіваної млявості та
запоморочення.
До зовнішніх ознак кровотеч відносяться: кривава блювота (haematemesis),
чорний стілець (melena). Характер блювотних мас та стільця дозволяє в
певній мірі запідозрити рівень розташування джерела кровотечі та його
інтенсивність.
При блювоті кров’ю чи згустками крові – можна запідозрити кровотечу з
варикозно розширених вен стравоходу чи кардіального відділу шлунка при
портальній гіпертензії, або виразку шлунку чи виразку Делафуа з високою
інтенсивністю кровотечі.
Блювота малозміненою кров’ю виникає при масивній кровотечі з судин шлунку
(виразка, виразка Делафуа, синдром Меллорі–Вейсса, геморагічний гастрит,
пухлина). Блювота “кавовою гущею” частіше відбувається при гострих
кровотечах з ДПК, а також при шлункових кровотечах.
Стілець при гострих ШКК може мати різний колір. Дьогтьоподібний стілець
свідчить про тривале перебування значної кількості крові у проксимальних
відділах кишківника. Темно–вишневий колір стільця – наслідок швидкого
пасажу крові по кишківнику, або характеризує кровотечу з його нижніх
відділів. Наявність в стільці “малинового желе” з великою кількістю слизу є
однією з ознак геморагічного виразкового коліту. Наявність в оформленному
стільці алої крові, котра з’являється після початку дефекації, свідчить про
кровотечу з дистальних відділів товстої кишки, частіше прямої кишки. Однак,
слід враховувати, що на протязі перших годин, днів від початку кровотечі
стілець в прямій кишці може бути навіть звичайного кольору. Для визначення
кольору і характеру стільця необхідно обов’язково проводити пальцеве
обстеження прямої кишки.
При огляді хворого з ШКК спостерігається блідість шкіри та слизових
оболонок. У хворих з цирозом печінки та кровотечею з варикозно розширених
вен стравоходу можуть спостерігаються розширені вени на черевній стінці,
судинні зірочки на шкірі. Телеангіоектазії на слизових губ, виразки шкіри
рук, вказують на хворобу Рандю – Ослера, а великі підшкірні крововиливи
поряд з тромбоцитопенією – на хворобу Верльгофа.
Зовнішній вигляд та поведінка хворого залежить від швидкості та ступеня
кровотечі. При кровотечі, яка триває, хворі неспокійні, збудженні,
безперервно змінюють положення тіла, відмічають задуху, спрагу, замерзання.
Шкіра бліда, покрита холодним потом, кінцівки холодні, спостерігається
акроцианоз. При важкій кровотечі хворі нерідко можуть втратити свідомість.
Характерні симптоми: Бергмана – затухання болі після початку кровотечі;
Тейлора – підсилення перистальтики, котра виникає у відповідь на попадання
у просвіт кишківника крові.
Основними статистично суттєвими клінічними факторами, що впливають на ризик
рецидиву кровотечі, є шок (ризик рецидиву кровотечі – 42,3%), гемоглобін
при поступленні менше 100 г/л (ризик рецидиву кровотечі – 35,1%), наявність
супутніх захворювань (ризик рецидиву кровотечі – 45,2%) і вік більше 60
років (ризик рецидиву кровотечі – 32,9%).
Всі вищеперераховані фактори статистично достовірно впливають на
неблагоприємний прогноз лікування. Як показали наші спостереження,
виконання операцій на висоті першого рецидиву виразкової кровотечі збільшує
післяопераційну летальність в 2 рази. При виконанні операції на висоті 2 –
3–ого рецидиву кровотечі в стаціонарі летальність збільшується в 4 – 8 раз.
Основні завдання лікувально–діагностичного процесу при ШКК є:
1). Верифікування джерела та і
зупинка кровотечі.
2). Профілактика рецидиву кровотечі.
3). Оцінка ступеня важкості кровотечі та адекватне її відновлення.
4). Лікування основного захворювання, що призвело до ураження слизової
оболонки і виникнення кровотечі.
5). Лікування та профілактика уражень шлунку та ДПК, які ускладнені
кровотечею, з урахуванням їх етіології і патогенезу, спрямоване на
відновлення цілісності слизової оболонки.
Виконання перших 3 завдань в обсязі невідкладної допомоги вважається
обов’язковим, а четверте і п’яте завдання в умовах надзвичайного
хірургічного ризику може бути відкладене на більш пізній термін.
І. Стандарти первинної лікувально–діагностичної допомоги при поступленні
хворого в стаціонар.
1. При первинному огляді в приймальному відділенні підставою для діагнозу
шлунково–кишкової кровотечі вважаються загальноприйняті явні або
опорядковані його ознаки. Всім хворим з підозрою на ШКК обов’язково
проводиться пальцеве обстеження прямої кишки. Важливо вміти відрізнити
шлунково–кишкові кровотечі від профузної легеневої кровотечі, яка
проявляється не блювотою, а кашлем, хоча може супроводжуватись
проковтуванням і регургітацією яскраво–червоної крові. Також треба
відрізняти кровотечі з ротової порожнини при різноманітних її ураженнях.
2. Усі переміщення хворого з підозрою на ШКК, пов’язані з транспортуванням,
діагностичними або лікувальними заходами, виконуються тільки на каталці в
лежачому положенні.
3. У максимально скорочений час, після госпіталізації, хворі повинні бути
доставлені в ендоскопічне відділення для верифікації джерела кровотечі та
його зупинки. При важкому стані хворого (важких супутніх захворюваннях,
нестабільній гемодинаміці) обстеження повинно проводитись із залученням
анестезіологів. При вкрай важкому стані хворих, що потребує проведення
штучної вентиляції легень (ШВЛ) або тотальній анестезії, ендоскопічне
дослідження проводиться в умовах палати інтенсивної терапії (ПІТ).
Лікування в умовах палати інтенсивної терапії.
Здійснюється при взаємодії анестезіологів, лікарів–ендоскопістів, хірургів.
Основні напрямки:
- Забезпечення прохідності дихальних шляхів.
- Забезпечення внутрішньовенного доступу для введення медикаментів в
магістральні вени.
- Моніторинг центрального венозного тиску (ЦВТ) для визначення волемічного
дефіциту.
- Дослідження крові (гемоглобін, гематокрит, еритроцити, лейкоцити,
ретикулоцити, залізо, калій, натрій, сечовина, креатинін, час згортання
крові) і сечі (осад, білок) до і під час проведення лікувальних
міроприємств (інфузія рідин, електролітів, препаратів крові та ін.).
- При підозрі на патологію печінки та інших органів і систем додатково
проводять відповідні дослідження, в тому числі і в динаміці.
- З метою відновлення ОЦК необхідно проведення ряду невідкладних
лікувальних маніпуляцій (внутрішньовенні інфузії ізотонічного розчину
хлориду натрію, по показах декстрани, свіжозамороженої плазми,
еритроцитарної маси і т.д.).
- Катетеризація сечового міхура дозволяє оцінити рівень діурезу (бажані
показники більше 30 мл/год).
ІІ. Стандарти діагностичної ендоскопії.
Для всіх хворих, які поступили в хірургічний стаціонар з підозрою на ШКК
або з встановленим діагнозом, обов’язковим діагностичним заходом, який
визначає лікувальну тактику, вважається езофагогастродуоденоскопія. Виняток
становлять хворі в агональному стані. В інших випадках терміни
ендоскопічного дослідження визначаються станом хворого, доцільністю
проведення дослідження і організаційними можливостями лікувального закладу.
Хворі з ШКК госпіталізуються у спеціалізовані лікувальні заклади по наданню
допомоги даній категорії хворих. У разі відсутності чергової ендоскопічної
служби необхідно організувати чергування ендоскопістів вдома. Якщо хворого
з кровотечею госпіталізують в стаціонар, де не займаються цією проблемою, а
також відсутня ендоскопічна служба, викликають спеціалістів з
спеціалізованих центрів.
1. Для діагностичної ендоскопії використовують ендоскоп з торцевою оптикою,
який дозволяє виконувати огляд верхніх відділів шлунково–кишкового тракту
(стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка).
2. Не допускається промивання шлунку перед ендоскопічним дослідженням.
3. Обов’язкове проведення премедикації за 20–30 хв. до обстеження.
4. Ендоскопічне діагностичне дослідження виконується на столі
(ендоскопічний, операційний), який дозволяє міняти положення хворого під
час ендоскопії, що допомагає оглянути усі верхні відділи шлунково–кишкового
тракту при наявності в просвіті великої кількості крові.
При ендоскопії фіксуються такі дані:
I). Наявність крові в стравоході, шлунку, дванадцятипалій кишці;
II). Її кількість та візуальна характеристика;
III). Джерело кровотечі (локалізація, розміри);
IV). Ознаки кровотечі або місцевого гемостазу: цівкова, підтікання крові,
тромбована судина, фіксований згорток, мілкі тромбовані судини;
V). Всі супутні ураження.
5. Після встановлення джерела кровотечі та її характеристики, необхідно
оцінити можливість ендоскопічної зупинки кровотечі та визначитись з
адекватним методом гемостазу.
ІІІ. Стандарти лікувальної ендоскопії.
1 Лікувальна ендоскопія при кровотечі застосовується з метою кінцевої
зупинки кровотечі, тимчасової зупинки кровотечі, дії на субстрат з
кровотечею, яка зупинилась, для попередження рецидиву кровотечі в найближчі
години.
2 Всі ендоскопічні методи впливу на джерело кровотечі з метою її зупинки
або профілактики рецидиву кровотечі можуть бути поділені на чотири групи:
А). Теплова терапія (монополярна коагуляція, біполярна коагуляція,
радіочастотна коагуляція, термокоагуляція, лазерна фотокоагуляція,
аргоно–плазмова коагуляція, кріотерапія).
Б). Ендоскопічна ін’єкційна терапія (адреналін 1:10000, NaCl 0,9%, новокаїн
0,25–0,5%, етанол 98%, та ін.).
В). Аплікаційні методи (феракріл, розчини адреналіну, амінокапронової
кислоти, фібриноген, колларгол, 2–5% розчин нітрату срібла, плівкоутворюючі
засоби: Ліфузоль, Статізоль, Гастрозоль, Флінт, клеї КЛ–3, МК–5,7,8 та
ін.).
Г). Механічний гемостаз (ендоскопічне кліпування, ендоскопічне лігування).
Кожен метод має свої переваги та недоліки, пов’язані з притаманним
гемостатичним механізмом та безпосередньо з технікою та можливістю
виконання процедури. Найбільш ефективним є теплова терапія, механічний
гемостаз та їх комбінація. Тому спеціалізовані центри, що займаються
лікуванням хворих із ШКК повинні бути забезпечені: відеогастроскопами,
відеоколоноскопами, фіброволоконними гастроскопами, бронхоскопами,
ендоскопічними електрохірургічними блоками, аргоно-плазмовими
коагуляторами, електродами для коагуляції, інжекторами, кліпаторами,
лігаторами та сучасними машинами для їх дезинфекції.
Виконання ендоскопічного обстеження з використанням засобів гемостазу та
проведення ендоскопічного моніторингу дозволяють прогнозувати ризик
рецидиву кровотечі, що й визначає подальший характер лікувальної тактики.
При огляді кровоточивої виразки доцільно використовувати модифіковану
Нікішаєвим В.І. класифікацію активності кровотечі Forrest J.A.H.:
І група – FІ – триваюча кровотеча:
FІ А – цівкова;
FІ В – просочування;
FІ х – з–під щільного фіксованого згустка, коли неможливо
верифікувати джерело кровотечі.
ІІ група – FІІ – зупинена кровотеча:
F ІІ А – тромбована судина (червона,
чорна, біла);
FІІ В – фіксований згусток >2 мм (червоний, чорний, білий);
FІІ С – дрібні тромбовані судини. (чорні цятки).
ІІІ група – FІІІ – відсутні ознаки кровотечі: дефект під
фібрином.
При триваючій кровотечі (І група) та наявності ознаків недавньої кровотечі
(стигмати FII A, FII B) необхідно проводити мініінвазивні ендохірургічні
втручання, спрямовані не тільки на зупинку кровотечі, але і на її
профілактику.
