Технологічні карти та індикатори якості ендоскопічних втручань

НАЗВА ЛІКУВАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ

ТЕХНОЛОГІЧНІ КАРТИ ТА ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ ЕНДОСКОПІЧНИХ ВТРУЧАНЬ

ВІДДІЛЕННЯ

2015

Розроблено на виконання вимог наказу МОЗ України від 28.09.2012 № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі охорони здоров’я України». Розроблена на основі клінічних настанов, консенсусів, мета-аналізів та рекомендацій:

1. Нікішаєв В.І., Кімакович В.Й., Шпак І.В., Бойко В.В., Тумак І.М., Врублевська О.О., Савицький Я.М., Коляда І.О., Бойко Л.О. Загальні індикатори якості ендоскопії. Клінічні настанови // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. – 2010. – Vol. 14, №3. – С.15-19.

2. Cesare Hassan, Enrique Quintero, Jean-Marc Dumonceau, Jaroslaw Regula, et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2013, 45: 842-851

3. Cohen J., Safdi M.A., Deal S.E., et al. ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality Indicators for Esophagogastroduodenoscopy. Guidelines. Am J Gastroenterol 2006;101:886–891. Gastrointestinal Endoscopy 2006; Sup. 63;4:10–15.

4. Faigel D.O., Pike M., Baron T.H. et al. Quality indicators for endoscopic procedures: an introduction. Guidelines. Gastrointest Endosc 2006; 63: 3–9. / Am J Gastroenterol 2006; 101: 866–872.

5. Hassan C., Bretthauer M., Kaminski M.F. et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2013, 45: 142-150.

6. Johanson J.F., Cooper G., Eisen G.M. Quality assessment of ERCP. Guidelines. Gastrointest Endosc 2002;56:165–169

7. Johanson J.F., Schmitt C.M., Deas T.M. et al. Quality and outcomes assessment in gastrointestinal endoscopy. Guidelines. Gastrointest Endosc 2000; 52: 827–830.

8. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

Нормативні документи, що затверджені МОЗ України, які регламентують надання медичної допомоги за темою:

1. Наказ МОЗ України від 02.04.2010 № 297 "Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності “Хірургія”.

Розробники: Нікішаєв В.І, Тумак І.М., Врублевська О.О., Бойко Л.О., Бойко В.В., Савицький Я.М., Коляда І.О

Надані технологічні карти не є сталими. Під час роботи лікаря ендоскопіста виникають непередбачувані ситуації, які потребують детального розгляду. Зміни та доповнення в технологічних картах обговорюються та приймаються Асоціацією. Робоча група  спробувала створити вичерпний список потенційних індикаторів якості. Але усвідомлюючи, що не кожен індикатор може бути застосованим в усіх клінічних ситуаціях, і не усі з них придатні до практичного застосування, установи повинні самі вибирати показники, найбільш прийнятні для них.

ЗАГАЛЬНІ ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ ЕНДОСКОПІЇ

Проведення ендоскопічного втручання складається з трьох періодів, для кожного з яких є свої індикатори якості.

1. Період до ендоскопічного втручання – контакт з пацієнтом до седації і введення ендоскопа.

2. Період виконання ендоскопічного втручання – від введення седативних засобів чи анестезії до виведення ендоскопа.

3. Період після ендоскопічного втручання – від моменту завершення втручання до виписки пацієнта, у т.ч. віддалені/пізні ускладнення.

Період до ендоскопічного втручання

Показання. Загалом, ендоскопія показана для отримання корисної інформації щодо діагностики та лікування пацієнта. Однак, якщо проведення втручання не впливає на вибір подальшої тактики або кінцевий наслідок лікування, ендоскопія не показана. Для кожного втручання мусять бути задокументовані показання, а нестандартні показання мають бути обґрунтовані належним чином. Доведено, що коли ендоскопічні втручання виконують за стандартними показаннями, виявляється більше знахідок, що мають клінічне значення. Враховуючи інвазивність ендоскопічного втручання, можливість виникнення ускладнень, воно має бути проведено за направленням лікаря, в якому вказується мета втручання та відмітка про відсутність протипоказань до його виконання.

У  разі необхідності виконання ендоскопічного втручання без направлення, наприклад за бажанням пацієнта, ендоскопіст проводить його за умов відсутності протипоказів.

Протипоказання до ендоскопічного втручання.

Абсолютні:

• відсутність згоди пацієнта на проведення втручання (за винятком ургентної ситуації );

• агональний стан.

Відносні:

• підозра на перфорацію;

• з технічних причин, коли просвіт органу вужчий за діаметр ендоскопа тощо (наприклад непрохідність їжі при ковтанні – виконується після рентгеноскопії водним контрастом для з’ясування причини непрохідності);

• гострі інфекційні захворювання (наприклад гострі інфекційні захворювання ротової порожнини);

• важке системне захворювання, яке постійно загрожує життю (ASA III).

Протипоказаннями до виконання ендоскопічного втручання у пацієнтів з шлунково-кишковими кровотечами (ШКК) є тільки агональний стан пацієнта. При наявності шоку, коми, гострого порушення мозкового кровообігу, інфаркту міокарду, декомпенсації серцевої діяльності і ШКК – необхідно утриматись від проведення ендоскопії і розпочати консервативне лікування. В разі його безуспішності, у пацієнтів з клінічними ознаками кровотечі, що триває, можливе проведення ЕГДС за абсолютними показаннями, як крайній спосіб, для виявлення джерела кровотечі та його зупинки. При нестабільній гемодинаміці (АТ менше 90 мм.рт.ст.) у пацієнта без клінічних ознак кровотечі, що триває, втручання можливо виконувати після її стабілізації на тлі інфузійної терапії. Пацієнтам з клінічними ознаками кровотечі, що триває, виконують езофагогастродуоденоскопію (ЕГДС) за абсолютними показами на тлі проведення протишокової інфузійної терапії, як крайній спосіб, для встановлення джерела кровотечі і її зупинки. В такому випадку втручання проводять після висновку консиліуму у складі хірурга, анестезіолога, ендоскопіста щодо доцільності та можливості його проведення.

Особливості ендоскопічного втручання у пацієнтів з психічними розладами, в стані алкогольної або наркотичної інтоксикації. Таким категоріям пацієнтів ендоскопічні втручання повинні виконуватись під загальним знечуленням.

Класифікаційна система оцінки фізичного стану ASA (15 жовтня 2014 р.)

Е ‒ додається як суфікс до відповідного класу в разі екстрених операцій (якщо відтермінування лікування може призвести до загрози життю або втрати органа).

Враховуючи інвазивність ендоскопічного втручання, можливість виникнення ускладнень, лікар ендоскопіст має право скасовувати ендоскопічні втручання, виходячи з показань і стану пацієнта, призначити додаткові альтернативні обстеження чи консультації інших спеціалістів.

Місце проведення ендоскопічного втручання. В умовах амбулаторного прийому в ендоскопічному кабінеті виконуються діагностичні дослідження (за винятком ентероскопії) та ендоскопічні маніпуляції (взяття матеріалу на патоморфологічне дослідження, хромоскопія, проведення уреазного тесту, рН-метрія) пацієнтам класу ризику I-II за шкалою ASA.

Більш важкі пацієнти повинні обстежуватися в умовах медичного закладу, в штаті якого є лікарі анестезіологи. Найбільш прийнятним є виконання ендоскопічних втручань в умовах ендоскопічного кабінету, де повинні бути створені всі умови для надання ендоскопічної допомоги: необхідне обладнання та інструментарій для проведення діагностичних досліджень, маніпуляцій та операцій, обладнання, що контролює стан пацієнта, апарат штучної вентиляції легень, можливість анестезіологічного забезпечення. За відсутності адекватного забезпечення ендоскопічного кабінету, пацієнтам з класом ризику ІІІ та більшим за ASA, ендоскопічні втручання проводяться з можливістю анестезіологічного забезпечення в умовах відділення ендоскопії, реанімації та інтенсивного лікування (ВРІТ) чи протишоковій палаті (ПШП).

Місце проведення поліпектомії. Поліпектомії повинні виконуватися в ендоскопічних відділеннях/кабінетах при стаціонарі з хірургічним відділенням. Допускається виконання видалення поліпів на ніжці або вузькій основі до 1 см у пацієнтів без додаткових факторів ризику у великих амбулаторних відділеннях (типу діагностичного центру) ендоскопістами першої та вищої категорії (чи під їх контролем) за умови, що поруч є хірургічний стаціонар з цілодобовим чергуванням і організаційно погоджена консультація і госпіталізація пацієнтів в разі потреби. Якщо у лікаря ендоскопіста є сумніви, щодо самостійного видалення ураження, це ураження необхідно належним чином задокументувати, при можливості зробити маркування (татуювання) та направити пацієнта в іншу установу для видалення його ендоскопічно чи хірургічно.

Ендоскопічні операції виконуються в ендоскопічному кабінеті стаціонару, або в умовах амбулаторного прийому з можливістю денного перебування пацієнта під спостереженням, в ендоскопічному кабінеті, де є всі умови для надання ендоскопічної допомоги.

Своєчасність. Ендоскопію слід проводити у відповідний час. Часовий проміжок між прийняттям рішення про виконання ендоскопії та її здійсненням має бути зафіксований. Затримки у проведенні ендоскопії можуть бути небезпечні в деяких клінічних ситуаціях і небажані для пацієнта і установи, де проводять таке втручання. Швидкість проведення ендоскопії повинна відповідати рекомендаціям. Прийнятна своєчасність залежить від показань, виду втручання, яке проводять та стану пацієнта.

Антибіотикопрофілактика. Пацієнтам групи високого ризику, яким виконують втручання високого ступеню ризику, рекомендується проводити профілактику антибіотиками. Пацієнти групи високого ризику – це пацієнти з серцево-судинною патологією, яка визначає їх належність до групи підвищеного ризику виникнення бактеріального ендокардиту або внутрішньосудинних інфекцій. Це хворі з протезованим клапаном, перенесеним ендокардитом, системно-легеневим шунтом, синтетичним судинним трансплантатом, встановленим менш ніж за 1 рік до втручання, складною вродженою вадою серця синього типу. До втручань високого ступеня ризику належать втручання з підвищеним ризиком виникнення бактеріємії. Вони включають дилатацію стриктур, склеротерапію варикозно розширених вен, ЕРХПГ при обструкції жовчної протоки. Таким пацієнтам слід профілактично призначати антибіотики. Крім того, належно проведені контрольовані спостереження пацієнтів, яким виконували черезшкірну ендоскопічну гастростомію (ЧЕГ), засвідчують ефективність антибіотикопрофілактики для запобігання інфекціям шкіри. Антибіотики також бажано призначати перед ендоскопією пацієнтам з цирозом печінки і кровотечами зі ШКТ.

Антикоагулянти. Якщо пацієнт приймає антикоагулянти або антитромбоцитарні засоби на час втручання, це необхідно фіксувати. Пацієнти, яким виконують втручання з високим ступенем ризику – видалення великих поліпів, сфінктеротомія, дилатація стравоходу, – повинні припинити прийом антикоагулянтів. Пацієнти з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень повинні отримувати у цей період терапію звичайним або низькомолекулярними гепаринами. У пацієнтів, які приймають аспірин, можна виконувати більшість ендоскопічних втручань. Під час планування ендоскопічного втручання, сумісно з клініцистом, має бути спланована і схема прийому антикоагулянтів.

“Період підготовки” ендоскопічної бригади до втручання. Перед початком ендоскопічного втручання лікарю ендоскопісту необхідно певний час витрати для збору анамнезу, вивчення результатів лабораторних та інструментальних досліджень та ін., які можуть вплинути на виконання втручання. В цей час остаточно визначаються з відповідністю показань, методом та видом втручання, використанням певного обладнання та необхідністю введення седативних засобів. Мета – переконатися в тому, що призначене вручання є адекватним для конкретного пацієнта.

Інформована згода пацієнта. Інформована згода, специфічна для кожного втручання, яка відповідає місцевим, регіональним і національним стандартам, мусить бути отримана в письмовому вигляді. Згода повинна бути задокументована для втручання і седації/анальгезії в усіх випадках, виняток становлять неконтактні пацієнти при невідкладних станах. При отриманні згоди, для всіх ендоскопічних втручань, повинні бути обговорені необхідність втручання, можливі альтернативні методи обстеження чи лікування, складові елементи втручання і найчастіші ускладнення – кровотечі, перфорації, помилкові діагнози і ускладнення, пов’язані з седацією. Також повинен бути обговорений ризик, специфічний для конкретного втручання (ЕРХПГ тощо). У згоді має бути пункт про надану пацієнтові інформацію щодо можливих змін у самопочутті.

Визначення ризику і побічних ефектів. Аспекти безпеки і фіксація ускладнень є важливими критеріями якості. Перед втручанням необхідно визначити до якої групи ризику ускладнень належить пацієнт. Дослідження засвідчили кореляцію балу за шкалою ASA (American Society of Anesthesiologists) з частотою ускладнень, пов’язаних з седацією.

Період виконання ендоскопічного втручання.

Цей період починається з введення седативних засобів або анестезії і закінчується виведенням ендоскопа з порожнини органа. Він включає усі технічні аспекти втручання, у т.ч. завершення огляду та будь-яких маніпуляцій та операцій. Повний опис топографії, детальний опис виявлених патологічних змін, перелік додаткових маніпуляцій має бути відображений в протоколі втручання, бажано з фото- або відеозаписом. Якщо огляд був завершений ендоскопічною операцією, обов’язковий опис втручання. В період виконання ендоскопічного втручання важливим є моніторинг стану пацієнта, призначення медикаментів, необхідно вказувати чи були складності при виведенні з седації, реанімація.

Період після ендоскопічного втручання.

Цей період включає написання протоколу втручання, при можливості з фото-, відеозаписом, що підтверджують повноту обстеження. При взятті біопсії описується ділянка забору біоптата. Пацієнтові надаються пояснення про виявленні зміни, якщо такі були, рекомендації щодо подальшого спостереження, лікування тощо. Визначається стан пацієнта з запобігання появи ранніх ускладнень. Для з’ясування безпеки втручання на пізніх етапах, кожен лікар повинен надати пацієнтові можливість контакту при появі відхилень в стані здоров’я. Для виявлення та виправлення систематичних помилок необхідно запровадити методи звіту та оцінки ускладнень.

Зв’язок з установами/лікарями, які направляють пацієнтів на ендоскопічне втручання і здійснюють нагляд за ними. Документація результатів ендоскопічного втручання і рекомендації щодо подальшого ведення надаються пацієнтові на руки при амбулаторному обстеженні або вносяться в історію хвороби для ознайомлення з ними лікуючого лікаря. Лікар ендоскопіст несе відповідальність за надання пацієнту результатів втручання і рекомендацій щодо подальшого нагляду. У випадках підозри на злоякісні захворювання необхідно рекомендувати план подальшого обстеження.

Схема призначення антикоагулянтів. Після ендоскопічного втручання план відновлення прийому антикоагулянтів і антитромбоцитарних засобів складається  лікуючим лікарем.

Підсумковий список індикаторів якості ендоскопічних втручань

* - за винятком ургентної ситуації, коли неможливо отримати згоду  або за життєвими показами за рішенням консиліуму.

**- за наявності технічних можливостей.

*** - 1. Пацієнт не відзначає суттєвих відхилень від стану здоров’я, який був до ендоскопічного втручання.

2. Пацієнтові було призначено всі необхідні в його конкретній ситуації медикаменти, що застосовуються для профілактики ускладнень.

3. Вітальні показники стану пацієнта (пульс, АТ, ЧД, свідомість) є стабільними, їх значення перебувають в межах вікової норми.

4. Пацієнт отримав письмові рекомендації щодо подальшого спостереження, обстеження і лікування.

Завідуючий відділенням

Заступник головного лікаря з …….

Розроблено на виконання вимог наказу МОЗ України від 28.09.2012 № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі охорони здоров’я України». Розроблена на основі клінічних настанов, консенсусів, мета-аналізів та рекомендацій:

1. Нікішаєв В.І., Тумак І.М., Савицький Я.М., Патій А.Р., Врублевська О.О., Бойко Л.О., Бойко В.В., Баранніков К.В. Індикатори якості езофагогастродуоденоскопії. Клінічні настанови // Укр. ж. малоінвазивної ендоск хір. – 2010. – Vol. 14, №3. – С.20-24

2. Cohen J., Safdi M.A., Deal S.E., et al. ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality Indicators for Esophagogastroduodenoscopy. Guidelines. // Am J Gastroenterol 2006;101:886–891. // Gastrointestinal Endoscopy. April 2006; Sup. Vol. 63; 4: 10–15.

3. Faigel D.O., Pike M., Baron T.H. et al. Quality indicators for endoscopic procedures: an introduction. Guidelines. Gastrointest Endosc 2006; 63: 3–9. / Am J Gastroenterol 2006; 101: 866–872

4. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113.

5. Johanson J.F., Cooper G., Eisen G.M. Quality assessment of ERCP. Guidelines. Gastrointest Endosc 2002;56:165–169

6. Johanson J.F., Schmitt C.M., Deas T.M. et al. Quality and outcomes assessment in gastrointestinal endoscopy. Guidelines. Gastrointest Endosc 2000; 52: 827–830

Нормативні документи, що затверджені МОЗ України, які регламентують надання медичної допомоги за темою:

1. Наказ МОЗ України від 02.04.2010 № 297 "Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності “Хірургія”.

Розробники: Нікішаєв В.І., Тумак І.М., Савицький Я.М., Патій А.Р., Врублевська О.О., Бойко Л.О.5 Бойко В.В.

ТЕХНОЛОГІЧНА КАРТА ЕЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПІЇ (ЕГДС)

Під час виконання ЕГДС, при технічних можливостях, проводиться відеозапис втручання, або рекомендується зробити фото восьми зображень головних орієнтирів. При виявленні уражень, ознак перенесеної операції, утворів необхідно додатково зафіксувати ці зміни.

Наступні анатомічні орієнтири рекомендуються як обов’язкові (Мал. 1):

Зображення 1. На рівні 20 см від різців для загальної візуалізації стравоходу.
Зображення 2. На 2 cм вище Z лінії. Воно важливе для підтвердження ретельного вивчення цієї області і аномалії описані точно, особливо в разі CLE, кили або езофагіту.

Зображення 3. Кардія в інверсії. Огляд з інверсією дозволяє оглянути кардію та склепіння.
Зображення 4. Верхня частина малої кривизни. Це зображення забезпечує гарну візуалізацію верхньої частини шлунка після інсуфляції.

Зображення 5. Кут шлунка з невеликою інверсією. Розташовуючи так апарат, підтверджується виконання повного огляду антрума, кута і склепіння, видимих при інверсії.
Зображення 6. Антрум. При цьому візуалізується весь антрум, та додатково оглядається кут шлунка.

Зображення 7. Цибулина дванадцятипалої кишки. Зображення повинно бути отримано з ендоскопа, що розташовується в цибулині і рухається в сторону пілоруса, для повної візуалізації всієї цибулини.

Зображення 8. Друга частина дванадцятипалої кишки (низхідний відділ) при розташуванні дистальної частини ендоскопа близько великого дуоденального соска. Це зображення підтверджує виконання повного огляду дванадцятипалої кишки

1. ЕГДС необхідно проводити за рекомендованими показаннями.

Показання і протипоказання до ЕГДС надані в таблиці 1. Засвідчено статистично достовірну вищу частоту суттєво важливих патологічних знахідок, якщо ендоскопія виконується за показаннями. З прийняттям національними ендоскопічними асоціаціями нової мінімальної стандартної термінології ендоскопії травного тракту (Minimal standard terminology for gastrointestinal endoscopy), розробленою міжнародними асоціаціями, показання та протипоказання до ЕГДС можуть змінюватися.

Таблиця 1.

Показання і протипоказання до ЕГДС

*Ведення пацієнтів відповідно “Guidelines for the Management of Precancerous Conditions and Lesions in the Stomach (MAPS)”, мал. 2.

Протипоказання до проведення планової ЕГДС

Абсолютні:

• відсутність згоди пацієнта на проведення втручання (за винятком ургентної ситуації );

• агональний стан.

Відносні:

• підозра на перфорацію;

• з технічних причин, коли просвіт органу вужчий за діаметр ендоскопа тощо (наприклад непрохідність їжі при ковтанні – виконується після рентгеноскопії водним контрастом для з’ясування причини непрохідності);

• аневризма аорти великих розмірів;

• гострий інфаркт міокарду;

• гострі інфекційні захворювання (наприклад гострі інфекційні захворювання ротової порожнини);

• важке системне захворювання (ASA III).

Мал. 2. Пропоноване (ESGE) ведення пацієнтів з атрофічним гастритом, кишковою метаплазією шлунка і дисплазією шлункового епітелію.

2. Перед проведенням ЕГДС необхідно отримати інформовану згоду, у т.ч. обговорити можливий ризик, пов’язаний з втручанням.

Як і при всіх ендоскопічних втручаннях, згода мусить бути отримана перед втручання від пацієнта або його опікунів в день її виконання (згідно з законодавством). Згода може бути отримана вже в кабінеті ендоскопії. Повинні бути обговорені питання ризику, переваг втручання та його альтернатив. До можливих ускладнень належать кровотеча, перфорація, інфекції, побічні ефекти седації/анестезії, пропущене захворювання, ускладнення в місці венопункції. Специфічними ускладненнями ЕГДС є біль у грудях, першіння у горлі, аспірація і реакція на місцевий анестетик. Згода, що підписана пацієнтом або його опікунами, залишається в історії хвороби, на ендоскопічному заключенні (у пацієнта), або в ендоскопічному кабінеті (амбулаторний огляд).

3. Антибіотики профілактично призначають пацієнтам з цирозом печінки і гострою ШКК з верхніх відділів ТК, яким виконують ЕГДС.

Результати досліджень засвідчують зниження частоти інфекційних ускладнень і летальності серед пацієнтів з цирозом печінки та гострою ШКК з верхніх відділів ТК при профілактичному застосуванні антибіотиків.

4. Антибіотики профілактично призначають перед виконанням черезшкірної ендоскопічної гастростомії (PEG), (черезшкірної ендоскопічної єюностомії – ЧЕЄ).

Кілька рандомізованих контрольованих досліджень з добре розробленим дизайном засвідчили зменшення локальних інфекційних уражень шкіри при відповідному профілактичному призначенні антибіотиків (наприклад, цефалоспоринів першого покоління). З цих міркувань антибіотики рекомендують перед встановленням PEG.

Індикатори якості періоду виконання ендоскопічного втручання

Цей період починається з введення седативних засобів чи анестезії та закінчується виведенням ендоскопа з порожнини. Він включає усі технічні аспекти втручання, у т.ч. завершення огляду і будь-яких маніпуляцій та операцій. Мінімум елементів, спільних для всіх ендоскопій у пацієнтів під седацією, включає моніторинг стану пацієнта, призначення медикаментів, а також фото/відео документація відповідних анатомічних орієнтирів або патологічних станів.

1. Необхідно проводити повне обстеження стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, у т.ч. огляд шлунка в інверсії.

За винятком обструкції стравоходу або виходу зі шлунка, кожна ЕГДС передбачає повну візуалізацію усіх органів від верхнього стравохідного сфінктера до кінця другої частини ДПК, у т.ч. інверсія у шлунку повинна виконуватися в усіх випадках. Для отримання матеріалу з дна шлунка, як і для ідентифікації джерела ШКК можуть бути потрібні певні зусилля. Письмова документація повинна засвідчувати обсяг обстеження. Якщо виявлено зміни, необхідна фото/відео документація. У дослідженнях навчання проведення ЕГДС, до 90% курсантів виконували технічно повну ендоскопію після 100 втручань. Доцільно очікувати, що будь-який практикуючий ендоскопіст спроможний виконати втручання в повному обсязі за невеликими винятками.

2. При виявленні виразок шлунка необхідно проводити біопсію.

Біопсія повинна братися з виразок шлунка, якщо немає протипоказань (шлунково-кишкова кровотеча або важка коагулопатія), для виключення злоякісної пухлини. Критично важливою є ретельна увага до виявлених під час ЕГДС змін. Адекватна і доречна біопсія засвідчує розуміння важливості повного і ретельного обстеження. Оптимальна кількість і тип біоптатів (використання щипців збільшеного розміру чи стандартних) не визначені. У разі неактивної ШКК прийнятним є не відкладати біопсію до наступної планової ендоскопії.

3. При виявленні вистеленого циліндричним епітелієм стравоходу (CLE) він вимірюється згідно з Празькою класифікацією «C&M». Біопсія проводиться в усіх випадках CLE для визначення наявності спеціалізованого кишкового епітелію після одномісячного курсу лікування стандартними дозами ІПП.

У разі виявлення вистеленого циліндричним епітелієм стравоходу (column-lined esophagus – CLE), згідно з Празькою класифікацією «C&M», вимірюється (у сантиметрах) відстань від шлунково-стравохідного з’єднання (EGJ) до верхнього краю циркулярного сегмента CLE (С) і до найбільш проксимального рівня язиків метапластичного епітелію (максимальний сегмент – М). Оцінку виконують при мінімальній інсуфляції для уникнення помилок через згладження шлункових складок. Сегмент протяжністю < 1 см має назву “CLE в EGJ”. Тому потрібно чітко визначити розташування EGJ шляхом зіставлення розміщення палісадних судин і верхньої межі шлункових складок, визначених при мінімальній інсуфляції для правильного виконання біопсії. Важливо, щоб, при підозрі на CLE, ці орієнтири були чітко визначені та вказані в протоколі втручання.

CLE зі спеціалізованою кишковою метаплазією (є синонімом стравоходу Барретта) може виявлятися з частотою до 5% пацієнтів з ГЕРХ групи високого ризику (наприклад, чоловіки похилого віку), яким виконують ендоскопію.

Діагноз вистеленого циліндричним епітелієм стравоходу зі спеціалізованою кишковою метаплазією (стравоходу Барретта) вимагає підтвердження наявності спеціалізованого кишкового епітелію (СКЕ) шляхом біопсії, яку взяли зі стравоходу, а не з кардії, де він може бути в нормі. Тільки наявність СКЕ супроводжується підвищеним ризиком аденокарциноми, але не рекомендується проведення динамічного нагляду за цими пацієнтами. Скринінг може проводитися у чоловіків у віці понад 60 років з хронічно неконтрольованим рефлюксом. Хоча ендоскопічна картина дозволяє виявляти CLE та запідозрити наявність СКЕ (при виконанні втручання ендоскопом з функціями збільшення та електронної хромоскопії, чи хромоскопії з 0,1–0,5% розчином індигокарміну, 2–3% розчином Люголя, 1–3% розчином оцтової кислоти, 0,2% розчином альціанового синього), чіткий діагноз неможливо поставити без гістологічного підтвердження. Біопсія проводиться після місячного курсу прийому ІПП. При встановленому діагнозі CLE з кишковою метаплазією, прицільна біопсія необхідна для уточнення наявності дисплазії, раку.

4. При виявленні виразки шлунка або ДПК необхідно проводити тестування на наявність Helicobacter pylori (Нр).

НР – одна з причин виникнення виразок шлунка та ДПК. Успішна його ерадикація значно зменшує частоту рецидивів виразок та їх ускладнень. На підставі візуальних і клінічних ознак відрізнити ці виразки від виразок, зумовлених іншими причинами, наприклад НСПЗП, неможливо. Тому усіх пацієнтів з виразкам шлунка та ДПК необхідно тестувати на НР при проведенні ЕГДС (за умов матеріального забезпечення), або призначати додаткове лабораторне обстеження. Для виявлення НР використовують швидкий уреазний тест, гістологічне та бактеріологічне дослідження, дихальні тести, визначення імуноглобуліну G крові до HP і стул-тест .

5. Тип ураження, що є джерелом ШКК, описується та документується з визначенням локалізації та ендоскопічних ознак кровотечі (стигмат).

Екстрена ЕГДС є основним методом у виявленні джерела ШКК. При наявності ендоскопіста у лікарні (робочий час або цілодобове чергування), її виконують якнайраніше з урахуванням стану пацієнта (необхідність стабілізації гемодинаміки, анестезіологічного забезпечення тощо). При поступленні хворого у нічний час в установу без цілодобового чергування ендоскопіста, вона повинна виконуватися в межах 12 год. Хірург зобов’язаний до приїзду ендоскопіста максимально обстежити пацієнта (верифікація факту кровотечі клінічними методами) та призначити необхідні лікувальні заходи (інфузійна терапія, введення ІПП, транексамової кислоти, тетерліпсину чи октреотиду тощо). У нічний час ендоскопіст викликається до вже госпіталізованих за клінічними показаннями пацієнтів, які потенційно потребують ендоскопічного гемостазу – поступали з триваючою кровотечею, після блювання кров’ю або гематохезії, які мають фактори ризику несприятливого результату: вік понад 60 р., епізод шоку, гемоглобін 100 г/л і менше, важку супутньою патологію, рецидивна кровотеча. Якщо виклик ендоскопіста на ургентну ЕГДС здійснено черговим лікарем (хірургом, терапевтом тощо), останній забезпечує належні умови обстеження та асистенцію. ЕГДС проводиться без попереднього промивання шлунку. Першим завданням при проведенні ЕГДС є верифікація джерела кровотечі, локалізації, для того, щоб інший ендоскопіст мав змогу легко його виявити під час контрольного обстеження. Але необхідно провести повну ЕГДС, з огляду на те, що виявлений один субстрат в стравоході, шлунку або дванадцятипалій кишці не завжди є єдиним джерелом кровотечі, а можуть бути й інші ураження. Необхідно визначити та задокументувати ендоскопічні ознаки кровотечі (стигмати) для послідуючого моніторингу. Якщо кровотеча продовжується і неможливо виявити її джерело через велику кількість крові чи згустків в шлунку, проводиться промивання шлунка. При відсутності даних про триваючу кровотечу і неможливості виявити її джерело при ендоскопії (через велику кількість рідини кольору кавової гущі) - повторне втручання проводиться через 4-6 годин.

6. За відсутності протипоказань виконується ендоскопічна зупинка активної кровотечі та проводиться профілактика рецидиву кровотечі при тромбованих судинах і фіксованих згустках.

Виконання малоінвазивних ендоскопічних втручань (МЕВ) слід вважати базовою характеристикою якості надання медичної допомоги при ШКК. З огляду на клінічне значення ШКК, моніторинг ефективності гемостазу може засвідчувати майстерність у проведенні ендоскопічних втручань. Загалом, ендоскопісти, які виконують ЕГДС з метою виявлення джерела кровотечі, повинні бути навчені, оснащені і готові до проведення усіх МЕВ у разі виявлення джерела. Слід знайти та оцінити джерело кровотечі, детально описати це місце та вид стигмат, щоб інший ендоскопіст мав змогу при наступному втручанні його знайти (а також для орієнтування хірурга під час відкритого оперативного втручання). Наявність різних стигмат пов’язана з різним ризиком рецидиву кровотечі. Тому це вимагає від лікаря знання не тільки стигматів кровотечі, а й частоти рецидивів кровотечі, пов’язаних з ними, різної за різних клінічних сценаріїв. Якщо джерело кровотечі виявити не вдалося, необхідно чітко сформулювати причину цієї невдачі.

Якщо у пацієнта з підозрою на ШКК при ендоскопії виявляють її, необхідно обов’язково проводити ендоскопічний гемостаз, а при наявності стигмат високого ризику рецидиву кровотечі ‒ ендоскопічну профілактику рецидиву кровотечі. До стигматів високого ризику належать видимі судини та фіксований згусток.

Ендоскопічні кабінети поліклінік повинні бути забезпечені, як мінімум, інжекторами і при виявленні хворих з ШКК ЕГДС повинна закінчуватися ендоскопічним гемостазом.

7. У випадках спроби проведення ендоскопічного гемостазу при ШКК має бути чітко зазначено, чи досягнуто його.

У багатьох проспективних дослідженнях при застосуванні різних методів гемостазу безпосередня частота його досягнення сягала 90–100%. Немає переваги одного методу над іншим. Комбінації методів не покращують основний метод. Щоб оцінити, чи гемостаз був успішним, необхідно, щоб ендоскопіст чітко відмітив, що зупинку активної кровотечі було досягнуто.

8. Якщо застосовують ін’єкції адреналіну для зупинки ШКК, необхідно додатково застосовувати другий метод ендоскопічного гемостазу (наприклад, коагуляція або кліпування).

Для лікування неварикозних ШКК застосовуються численні методи гемостазу. Сучасна практика включає застосування ін’єкцій у поєднанні з мультиполярною коагуляцією, біполярною коагуляцією, радіочастотною коагуляцією, термокоагуляцією, кліпуванням, АПК або лазерною фотокоагуляцією (іноді). Успіх або невдача такої техніки мають бути задокументовані на фото/відео або чітко описані. Самі по собі ін’єкції адреналіну не повинні вважатися достатніми, дослідження засвідчили перевагу їх комбінації з іншими методами. Загалом безпосередній гемостаз досягається більш ніж у 90% випадків.

Лікування неварикозних ШКК суттєво знижує частоту рецидивів кровотеч і має застосовуватися у більшості випадків. Є дані на користь видалення фіксованого згустка (форсованою подачею води або механічно) і проведення МЕВ на стигматах кровотечі, що були під цим згустком.

9. Для ендоскопічної ерадікації вариксів стравоходу, у більшості випадків, перевага надається лігуванню.

Лігування варикозно розширених вен повинно бути пріоритетним у лікуванні варикозно розширених вен (ВРВ) стравоходу, якщо це можливо. При лікуванні вариксів стравоходу лігування кільцями має перевагу над склеротерапією за безпечністю, особливо при профілактиці кровотечі, але не має переваги над склеротерапією в ефективності ерадикації. Лікування ведеться до повної ерадикації при повторних ЕГДС.

При кровотечі з ВРВ, ЕГДС повинна виконуватися в мінімальні терміни після госпіталізації пацієнта. Якщо виявлено кровотечу з ВРВ, проводять ендоскопічний гемостаз після ретельного огляду шлунка та дванадцятипалої кишки, так як у 1/3 всіх пацієнтів з портальною гіпертензією виявляється не тільки кровотеча з ВРВ, але й інші ураження і джерела кровотечі. При виконанні лігування існує потреба видалення ендоскопа і встановлення на нього банд-лігатора, що вимагає певного часу. Недоліками аплікаторів гумових кілець є обмеження поля огляду пристроєм із зарядженими кільцями та обмежена можливість аспірації та іригації через інструментальний канал ендоскопа через розміщення у ньому скидальної нитки, що значно ускладнює проведення лігування на висоті кровотечі. Тому можливе виконання склеротерапії чи кліпування. Проведення склеротерапії на висоті кровотечі супроводжується великою кількістю ускладнень, а при локалізації вен в шлунку вона малоефективна при використанні як “м’яких”, так і “жорстких” склерозантів, а лігування вен шлунка заборонено виробниками всіх лігаторів. Слід також враховувати медикаментозне лікування терліпсіном (Реместип) чи октреотидом. Результати проведення екстреної склеротерапії не кращі, ніж застосування вазоактивних препаратів щодо зупинки кровотечі, кількості переливань крові, рецидиву кровотечі та смертності, а побічні ефекти - значно частіші і важчі.

До того ж, без оцінки гемодинамічних параметрів судин портальної системи, отриманих за допомогою допплерографічного ультразвукового дослідження або МСКТ, неможливо уявити аналіз клінічної ситуації, тому потрібно зупинити кровотечу з вени (кліпування, лігування, склеротерапія), провести додаткові обстеження пацієнта (ультразвукове допплерографічне дослідження органів черевної порожнини з оцінкою параметрів портального кровотоку, при необхідності МСКТ з контрастуванням), виявити причину виникнення портальної гіпертензії, і тільки потім визначати тактику лікування (ендоскопічна облітерація, рентгено-васкулярне чи хірургічне втручання).

Встановлено, що в економічно слаборозвинених регіонах можуть бути перешкоди у виконанні лігування, що пов’язані з високою вартістю інструментів. У таких регіонах визначення частки пацієнтів, яким виконували лігування, може бути придатним як критерій впровадження цієї технології.

Індикатори якості періоду після ендоскопічного втручання

Індикатори якості у періоді після ендоскопічного втручання спільні для всіх втручань, включають написання протоколу втручання; при можливості з фото/відео документацією, що підтверджує повноту обстеження, ідентифікацією ділянок взяття біопсії; інструктаж пацієнта, планування подальшого спостереження та лікування у профільному медичному закладі або відділенні. Період після втручання необхідний для оцінки стану пацієнта, виявлення ранніх ускладнень. Для з’ясування безпечності втручання на пізніх етапах кожен лікар повинен виробити систему контакту з пацієнтом. Для виявлення та виправлення систематичних помилок необхідно запровадити методику реєстрації та оцінки ускладнень.

Індикатори якості після ЕГДС включають:

1. Інструктаж пацієнта на подальший період, що включає можливість виникнення особливих скарг і симптомів, пов’язаних з ЕГДС.

Після ЕГДС пацієнта попереджають про обов’язкову необхідність звернутися до лікаря при виникненні болю у грудях чи животі, гарячки, здуття живота, ознак ШКК. З пацієнтом необхідно обговорити спосіб контакту щодо отримання результатів біопсії.

2. Пацієнтам, яким виконували дилатацію пептичних стриктур стравоходу, призначається терапія ІПП.

Прийом ІПП після дилатації стриктур зменшує потребу в подальших дилатаціях .

3. Після проведення МЕВ з метою зупинки чи профілактики рецидиву кровотечі потрібно фіксувати та аналізувати частоту виникнення рецидивів кровотечі як небажану подію та фіксувати у журналі реєстрації ендоскопічних втручань.

Хоча відстеження різних ускладнень після ендоскопічного втручання рекомендується для всіх ендоскопічних втручань, особливо важливо з’ясувати частоту рецидивів кровотеч при оцінці якості діагностики і лікування ШКК.

ВИСНОВКИ

З метою визначення складових ЕГДС високої якості ідентифіковано ключові індикатори, у т.ч. у періоди до ендоскопічного втручання, під час виконання ендоскопічного втручання та після ендоскопічного втручання (таблиця 3). Ці індикатори якості важливі для ЕГДС, але можуть застосовуються і до всіх ендоскопічних втручань. Робочі групи різних асоціацій спробували створити вичерпний список потенційних індикаторів якості. Вони усвідомлювали, що не кожен індикатор може бути застосований в усіх клінічних ситуаціях, і не всі з них придатні до практичного застосування. Установи повинні самі вибирати показники, найбільш прийнятні для них.

Таблиця 2.

Підсумковий список індикаторів якості ЕГДС.

* - за винятком ургентної ситуації, коли неможливо отримати згоду, або за життєвими показами за рішенням консиліуму.

**- за винятком активної кровотечі

*** - при прийомі ІПП результат сумнівний, тому визначення не рекомендовано.

Завідуючий відділенням

Заступник головного лікаря з …….

Розроблено на виконання вимог наказу МОЗ України від 28.09.2012 № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі охорони здоров’я України». Розроблена на основі клінічних настанов, консенсусів, мета-аналізів та рекомендацій:

1. Нікішаєв В.І., Тумак І.М., Патій А.Р., Врублевська О.О., Коляда І.О., Лазарчук В.М. Індикатори якості колоноскопії. Клінічні настанови // Укр. ж. малоінвазивної ендоск хір. – 2010. – Vol. 14, №3. – С. 25-33

2. Minoli G., Meucci G., Bortoli A., et al. The ASGE guidelines for the appropriate use of colonoscopy in an open access system. Gastrointest Endosc 2000;52:39–44

3. Napoleon B., Ponchon T., Lefebvre R. R. French Society of Digestive Endoscopy (SFED) Guidelines on performing a colonoscopy. Endoscopy 2006; 38: 1152–1155

4. Rex D.K., Petrini J.L., Baron T.H. et al. Quality indicators for colonoscopy. Guidelines. Gastrointest Endosc 2006;63:16–28 // Am J Gastroenterol 2006;101:873–885

5. Smith R., Cokkinides V., von Eschenbach A.C., et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer. Cancer J Clin 2002;52:8–22

6. Winawer S., Fletcher R., Rex D., et al. Gastrointestinal Consortium P, colorectal cancer screening and surveillance: Clinical guidelines and rationale-update based on new evidence. Gastroenterology 2003;124:544–560

7. Hassan C., Quintero E., Dumonceau Jean-Marc, et al. Post-polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2013, 45: 842-851

8. Hassan C., Bretthauer M., Kaminski M.F., et al.  Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2013, 45: 142-150

9. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis, European Union 2010

10. Hassan C., Bretthauer M., Kaminski M. F., et al. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. 2013

11. ASGE standards of practice committee. Bowel preparation before colonoscopy. Guideline. 2015

12. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: Prepared by a Task Force From The American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63; 7: 894–909

13. Balaguer F., Llach J., Castells A., et al. The European panel on the appropriateness of gastrointestinal endoscopy guidelines colonoscopy in an open-access endoscopy unit: A prospective study. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:609–613

14. Baron T.H., Kimery B.D., Sorbi D., et al. Strategies to address increased demand for colonoscopy: Guidelines in an open endoscopy practice. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:178–182

15. Bersani G., Rossi A., Ricci G., et al. Do ASGE guidelines for the appropriate use of colonoscopy enhance the robability of finding relevant pathologies in an open access service? Dig Liver Dis 2005;37:609–614

16. Cohen J., Safdi M.A., Deal S.E., et al. ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality Indicators for Esophagogastroduodenoscopy. Guidelines. Am J Gastroenterol 2006;101:886–891. Gastrointestinal Endoscopy 2006; Sup. 63;4:10–15

17. Cohen J., Safdi M.A., Deal S.E., et al. ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality Indicators for Esophagogastroduodenoscopy. Guidelines. Am J Gastroenterol 2006;101:886–891. Gastrointestinal Endoscopy 2006; Sup. 63;4:10–15

18. Faigel D.O., Pike M., Baron T.H. et al. Quality indicators for endoscopic procedures: an introduction. Guidelines. Gastrointest Endosc 2006; 63: 3–9. / Am J Gastroenterol 2006; 101: 866–872

19. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:101-113

20. Johanson J.F., Schmitt C.M., Deas T.M. et al. Quality and outcomes assessment in gastrointestinal endoscopy. Guidelines. Gastrointest Endosc 2000; 52: 827–830

Нормативні документи, що затверджені МОЗ України, які регламентують надання медичної допомоги за темою:

1. Наказ МОЗ України від 02.04.2010 № 297 “Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності “Хірургія”.

Розробники: Нікішаєв В.І., Тумак І.М., Патій А.Р., Врублевська О.О., Коляда І.О., Лазарчук В.М.

ТЕХНОЛОГІЧНА КАРТА КОЛОНОСКОПІЇ (КС)

Важливо, щоб висновок про виконану колоноскопію включав ілюстрації, які дозволяють підтвердити, що товста кишка була досліджена повністю.

Рекомендується (за умов технічних можливостей) проводити відеозапис втручання, або фото восьми зображень під час колоноскопії. Додаткові зображення повинні бути зроблені в разі виявлення уражень. Деякі точки захоплення зображення приблизні, за винятком ілєоцекального клапана і отвору червоподібного відростка.

Обов'язковими під час колоноскопії є наступні анатомічні орієнтири (мал. 1):

Зображення 1. Нижня частина rectum на 2 cм вище від анального кільця.

Зображення 2. Середня частина сигмоподібної кишки. Це зображення ілюструє найбільш часті захворювання, особливо дивертикульоз.

Зображення 3. Низхідна ободова кишка нижче селезінкового вигину. Це – відносно чіткий орієнтир, що дозволяє оцінити завершеність огляду низхідної ободової кишки.

Зображення 4. Поперечно-ободова кишка після селезінкової вигину. Видно ліву сторону поперечно-ободової кишки.

Зображення 5. Поперечно-ободова кишка перед печінковим вигином. Це інша контрольна точка, яка зазвичай легко визначається, підтверджуючи закінченість огляду до цієї точки.

Зображення 6. Висхідна ободова кишка нижче печінкового вигину. Це зображення відображає висхідну ободову кишку в перспективі.

Зображення 7. Ілеоцекальний клапан. Це – контрольна точка, що точно визначається.

Зображення 8. Сліпа кишка, з візуалізацією отвору червоподібного відростка. Це зображення підтверджує, що дослідження повне і що була оглянута частина кишки, що розташована нижче ілеоцекального клапана.

Зображення 9. Огляд ректосигмоїдного вигину в інверсії (при технічній можливості) (рекомендації Асоціації).

Зображення 10. Огляд нижньоампулярного відділу прямої кишки в інверсії (при технічній можливості) (рекомендації Асоціації).

Індикатори якості періоду до ендоскопічного втручання

1. Колоноскопію необхідно проводити за рекомендованими показаннями.

Американська асоціація гастроінтестинальної ендоскопії (The American Society for Gastrointestinal Endoscopy–ASGE) та Американська міжасоціативна робоча група з колоректального раку опублікували відповідні показання до колоноскопії (Таблиці 1 і 2). Показання мають бути зареєстрованими, а коли це – нестандартне показання, воно обов’язково повинно бути обґрунтовано та задокументовано. З прийняттям національними ендоскопічними асоціаціями нової мінімальної стандартної термінології ендоскопії травного тракту (Minimal standard terminology for gastrointestinal endoscopy), що розроблена міжнародними асоціаціями, показання до колоноскопії можуть змінюватися. Ці показання цілком можуть бути адаптовані до умов України за наявністю оснащення лікувальних закладів відеоколоноскопами з високою роздільною здатністю.

Таблиця 1.

Показання до колоноскопії.

Таблиця 2.

Показання до колоноскопії та відповідні проміжки (інтервали)*.

* Інтервал перед повторною колоноскопією визначений за умов проведення першої ендоскопії відеоколоноскопом з високою роздільною здатністю та кутом поля зору не менше 170 градусів.

** Повторні огляди для виявлення резидуального поліпа. Для поліпів дистальних відділів товстої кишки виконуються повторні ректосигмоскопії.

*** Лікар ендоскопіст несе відповідальність за надання письмових рекомендацій щодо графіку спостережень після поліпектомії. Цей перелік показань ASGE (2000 р.) визначався на основі огляду опублікованої літератури та консенсусу експертів. Дослідження показали, що коли колоноскопія виконується за показаннями, виставляється значно більше клінічно обґрунтованих діагнозів. У цих дослідженнях, що проводились на базі великих Європейських клінічних центрів, де показання були розподілені на відповідні, непевні та невідповідні, від 21% до 39% показань були класифіковані як невідповідні. Напевно цей показник може бути покращений до 20 і менше відсотків невідповідності показань. Інтернет-довідник Європейської Комісії Відповідності в Гастроінтестинальній Ендоскопії (The European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy – EPAGE) є важливим засобом у визначенні обгрунтованості показань до колоноскопії. Метою є максимально мінімізувати кількість колоноскопій, що виконані за невідповідними показаннями. Таблицю доповнено на основі клінічних рекомендацій ESGE 2013 р.

Протипоказання до проведення КС

Абсолютні:

• відсутність згоди пацієнта на проведення втручання (за винятком ургентної ситуації );

• важке системне захворювання (ASA III);

• гострий інфаркт міокарду;

• аневризма аорти великих розмірів;

• агональний стан.

Відносні:

• підозра на перфорацію;

• перитоніт;

• гострі інфекційні захворювання;

• тяжкі форми НЯК та ХК;

• хімічні опіки товстої кишки в гострій стадії;

• запалення перианальної ділянки, звуження ануса, тромбоз гемороїдальних вузлів;

• великі вентральні кили;

• множинні дивертикули великих розмірів;

• ранній післяопераційний період.

Пацієнтам старше 74 років і наявності показів до КС необхідно попередньо провести іригоскопію. Теж саме стосується і пацієнтів молодше 74 років з фізичним станом ASA III.

Скринінг колоректального раку.

Гнучка ректосигмоскопія. Докази з одного великого рандомізованого контрольованого дослідження (РКД) свідчать про те, що скринінг з використанням гнучкої ректосигмоскопії (РСС) знижує захворюваність та смертність від КРР, якщо він виконаний в організованій скринінговій програмі з ретельним контролем якості і систематичній оцінці результатів, побічних ефектів і витрат. Доступні докази свідчать про те, що оптимальний інтервал для скринінгу за допомогою сигмоскопії не повинен бути меншим за 10 років, і навіть може бути розширеним до 20 років. Існують обмежені докази того, що оптимальний вік для скринінгу за допомогою РСС повинен бути в інтервалі між 55 та 64 роками. Після досягнення 74-річного віку скринінг повинен припинятися, враховуючи збільшення частоти супутньої патології.

Колоноскопія. Існують обмежені докази щодо ефективності колоноскопічного скринінгу в зниженні захворюваності та смертності від КРР. Однак, останні дослідження вказують на те, що колоноскопічний скринінг може бути менш ефективним щодо правих відділів товстого кишечнику, ніж решти ободової і прямої кишки. Обмежені доступні докази свідчать про те, що оптимальний інтервал для колоноскопічного скринінгу не повинен бути меншим за 10 років, і навіть може бути подовженим до 20 років. Непрямі докази свідчать про те, що розповсюдженість неопластичних уражень в популяції, молодших за 50 років занадто низька для виправдання колоноскопічного скринінгу, тоді як, у пацієнтів 75 років і старше користь від втручання під великим питанням. Оптимальний вік для одноразової колоноскопії складає 55 років. Враховуючи середньостатистичний ризик КРР, колоноскопічний скринінг не повинен розпочинатися раніше 50 років і не проводитися пацієнтам, старшим за 74 роки.

2. Перед проведенням колоноскопії необхідно отримати інформовану згоду, у т.ч. обговорити можливий ризик, пов’язаний з втручанням.

Як і при інших ендоскопічних обстеженнях, в день огляду (або згідно вимог місцевих законів чи правил лікувальної установи) перед втручанням повинна отримуватись згода пацієнта або його опікуна. Згода може бути отримана в кабінеті ендоскопії. Вона повинна включати обговорення ризику і переваг колоноскопії перед альтернативними методами досліджень. Ризики ендоскопії включають кровотечу, перфорацію, інфекційні, серцево-легеневі та судинні ускладнення, побічні реакції седації, ускладнення, пов’язані з катетеризацією вени, діагностичні похибки тощо.

3. Рекомендовано дотримуватись певних (належних) інтервалів між повторними оглядами після поліпектомій та операцій з приводу раку товстої кишки (Таблиці 1 і 2).

Для уникнення необгрунтовано частих або навпаки невиконання потрібних колоноскопій необхідно дотримуватися належних інтервалів між втручаннями, для того, щоб колоноскопія була ефективною, економічно оправданою та з мінімальним ризиком пропущення утворів. Проміжки між оглядами для попередження спорадичного раку можуть бути ефективними тільки тоді, коли кишка оглядається повністю і достовірно виключено наявність неоплазій. Мається на увазі проведення тотальної колоноскопії з оглядом термінального відділу тонкої кишки, адекватна підготовка кишки та ретельний огляд, що є необхідним для ефективності рекомендованих інтервалів між колоноскопіями. Навіть при правильному виконанні колоноскопії не можна сподіватись на запобігання усім випадкам спорадичних колоректальних раків. Розвиток деяких колоректальних пухлин пов’язаний з генетичними факторами, які прискорюють перехід аденоматозного поліпа в карциному. На додаток, не завжди, при проведенні ендоскопічної поліпектомії можна досягти радикального видалення поліпа. У зв’язку з тим, що колоноскопія є дороговартісним втручанням, яке асоціюється з ризиком важких ускладнень, навіть у невеликому відсотку, проміжки між оглядами, що базуються на наукових доказах та досвіді експертів, є балансом між профілактичним ефектом високоякісної колоноскопії та її ризиками і вартістю.

В США колоноскопія після поліпектомії іноді виконується частіше, ніж зазначено в рекомендаціях. Ці дослідження підкреслюють важливість інтервалів між втручаннями в скринінгових програмах.

Рекомендації з моніторингу після ендоскопічної поліпектомії необхідно виконувати лише після проведення первинної колоноскопії високої якості та повного видалення усіх виявлених неоплазій. Згідно з рекомендаціями ESGE на ендоскопіста покладається відповідальність за надання письмових рекомендацій щодо графіку постполіпектомічного спостереження.

Невеликі гіперпластичні поліпи, які локалізовані лише в ректосигмоїдному відділі, не є загрозливими та не потребують зміни рекомендованих проміжків для оглядів. Для пацієнтів з великими гіперпластичними поліпами в проксимальних відділах товстої кишці або з множинними гіперпластичними поліпами (30 і більше) потрібні огляди з інтервалами, як для аденом з їх видаленням.

Пацієнтам з ознаками товстокишкової кровотечі, у яких під час колоноскопії не було виявлено патології, повторні огляди необхідно проводити з коротшими проміжками, ніж рекомендовано в Таблиці 2. Використання тесту на приховану кров у перші 5 років після повноцінної колоноскопії є невиправданим, тому що позитивна передбачувальна цінність такого тесту, який базується на гуаяковій пробі, на протязі вказаного терміну є надзвичайно низькою.

4. Рекомендовано дотримуватись належних проміжків між повторними втручаннями при неспецифічному виразковому коліті (НВК) і хворобі Крона (ХК) (Таблиця 2 ).

Довготривалі захворювання, як неспецифічний виразковий коліт, так і хвороба Крона асоціюються з підвищеним ризиком колоректального раку. До контрольних втручань не належать діагностичні огляди та ендоскопії, що виконані для оцінки важкості захворювання у пацієнтів з раніше поставленим діагнозом. Дослідження історій хвороб при НВК вказує на переваги в аспекті виживання пацієнтів, яким проводились контрольні огляди. Огляди в США та Великобританії демонструють, що значна кількість практикуючих лікарів не ознайомлена з рекомендаціями спостережень, не володіє знаннями щодо дисплазії  та подальшого її ведення.

Пацієнтів необхідно заохочувати проходити контрольні колоноскопії. Як при НВК, так і при ХК, початок спостереження визначається початком захворювання, що збігається у часі з появою симптомів. У зв’язку з тим, що при НВК відсоток виявлення раку та важкої дисплазії є відносно низьким, важливо не зловживати контрольними колоноскопіями у перші 20 років перебігу захворювання, бо це неефективно з точки зору економії коштів.

Коротші проміжки між оглядами показані у пацієнтів з довготривалим захворюванням, а спостереження починається раніше у хворих з факторами ризику, такими як колоректальний рак у членів родини або наявність в анамнезі у пацієнта первинного склерозуючого холангіту. У пацієнтів з первинним склерозуючим холангітом, при виявленні безсимптомного НВК, спостереження починається з часу встановлення діагнозу НВК. У разі наявності супутнього первинного склерозуючого холангіту (ПСХ) спостережні колоноскопії слід проводити щорічно з моменту діагностування ПСХ незалежно від активності та протяжності захворювання.

5. Підготовка: у кожному протоколі ендоскопії (колоноскопії) повинна вказуватись якість підготовки.

У кожному протоколі ендоскопії потрібно обов’язково вказувати якість підготовки. Використовують різні шкали для оцінки якості очищення товстої кишки ( Aronchiсk, Вoston, Ottawa, Harefield тощо). Асоціацією лікарів ендоскопістів України рекомендовано використовувати шкалу Harefield, як найбільш адекватну для оцінки якості підготовки товстої кишки з урахуванням  усіх її відділів.

Незадовільна підготовка кишки є найбільшою перешкодою для ефективної колоноскопії. Вона подовжує час проведення апарату до сліпої кишки і час його виведення та зменшує відсоток виявлення як малих, так і великих аденом. Американська робоча група рекомендує вважати підготовку адекватною, якщо вона дозволяє (беручи до уваги технічні обмеження обстеження) виявляти аденоми розміром ≥ 5 мм. Економічні витрати від повторних обстежень, пов’язаних з незадовільною підготовкою кишки, є суттєвими. Тому контроль за якістю підготовки в умовах обмежених фінансових і технічних ресурсів України має важливе значення. Рекомендується позначати у звітах яка частка оглядів була неповною через незадовільну підготовку та вимагає повторного огляду, у кожного окремого лікаря. Порівняння цього відсотка з показниками інших ендоскопістів, що працюють в даному лікувальному закладі та поза його межами допоможе виявити лікарів різних ланок, стосовно яких мають бути застосовані попереджуючі заходи. З огляду на вищевказане, найкраще консультуватись з лікарем ендоскопістом щодо підготовки товстої кишки до колоноскопії.

Рекомендації з підготовки до колоноскопії було розподілено відповідно до рівня доказовості (таблиця 3).

Таблиця 3.

Доказовість рекомендацій щодо підготовки до колоноскопії

Індикатори якості періоду виконання ендоскопічного втручання

Якісна колоноскопія включає в себе проведення ендоскопа через усю товсту кишку та детальний огляд слизової. Досягнення сліпої кишки покращує чутливість і зменшує витрати шляхом усунення необхідності радіографічних обстежень чи повторних колоноскопій для повного огляду. Виявлення неопластичних змін є основною метою більшості колоноскопічних втручань. Дослідження ефективності використання коштів при виявленні неопластичних змін показують, що дані показники знаходяться в цілком прийнятних межах (наприклад, у США приблизно $20,000 на рік на одне врятоване життя).

1. Інтубація сліпої кишки: візуалізація сліпої кишки з відображенням анатомічних орієнтирів (при можливості фото-/відео-)) має бути задокументована при кожному втручанні.

Колоноскопія проводиться з наміром оглянути всю товсту кишку, включаючи сліпу кишку. Досягнення сліпої кишки повинно бути засвідчене шляхом виявлення анатомічних орієнтирів. Найбільш важливими з них є вічко апендикса та ілеоцекальний клапан. Потреба в огляді сліпої кишки базується на чисельних свідченнях про те, що суттєва частка колоректальних неоплазій локалізується в проксимальній частині товстої кишки, включаючи сліпу кишку. У випадках, коли немає впевненості, що ендоскоп проведено до сліпої кишки, необхідна візуалізація губ ілеоцекального клапана (тобто його отвору) або огляд термінального відділу тонкої кишки. Досвідчені ендоскопісти можуть засвідчити огляд сліпої кишки 100% випадків, тому що немає інших відділів ШКТ, які б мали подібну ендоскопічну картину. Також важливою є документація інших орієнтирів, таких як злиття стрій або огляд термінального відділу тонкої кишки. При можливості слід проводити відеозапис (фотографії) орієнтирів повної колоноскопії (вічко апендикса зі стріями, ілеоцекальний клапан, термінальний відділ клубової кишки, так щоб було видно ворсинки) як документальних підтверджень проведення ендоскопа до сліпої кишки, що дозволяє проводити перевірку кваліфікації ендоскопіста.

Досвідчений ендоскопіст повинен оглядати сліпу кишку у ≥90% усіх випадків та у ≥95% при скринінговій ендоскопії у здорових дорослих пацієнтів. Усі дослідження скринінгових колоноскопій виявляють проведення ендоскопа до сліпої кишки у 97% або більше. Випадки, коли втручання переривається у зв’язку з незадовільною підготовкою або важким колітом не повинні враховуватись. Також не повинні враховуватись випадки, коли первинною метою колоноскопії є ендоскопічне лікування доброякісної або злоякісної стриктури або великого поліпа (за умови, що раніше був виконаний повний огляд товстої кишки). Усі інші колоноскопії, включаючи ті, при яких було виявлено раніше не діагностовані доброякісні або злоякісні стриктури, повинні враховуватись. Ці критерії цілком прийнятні для України, вони можуть бути орієнтиром якості роботи лікарів, які давно виконують колоноскопії.

Для амбулаторних установ, де немає можливості виконувати анальгоседацію для забезпечення колоноскопії, відсоток повних колоноскопій може бути знижено. У ході професійної діяльності ендоскопіста для оцінки росту його кваліфікації необхідно оцінювати ріст відсотка повних колоноскопій.

2. Хромоколоноскопія

Хромоколоноскопія є більш ефективною у порівнянні зі звичайною колоноскопією для діагностики неопластичних колоректальних поліпів, тому вона має застосовуватися при якісній підготовці (ступінь А за шкалою Harefield).

3. Визначається частота виявлення колоректальних аденом при скринінгу.

За даними закордонних авторів, серед здорових безсимптомних пацієнтів під час скринінгової колоноскопії аденоми повинні виявлятися з частотою ≥25% для чоловіків і ≥15% для жінок віком понад 50 років. Оцінка частоти виявлення аденом конкретним ендоскопістом є пріоритетною при оцінці якості його роботи з багатьох міркувань. По-перше, принциповою метою колоноскопії при виконанні її за більшістю показань є виявлення неоплазій товстої кишки. По-друге, хоча ранні дослідження у 1990-х рр. вказували, що колоноскопія з поліпектомією дає змогу запобігти 76–90% випадків спорадичного раку, а смертність знизити ще більше, недавні когортні дослідження аденом засвідчили суттєво вищу, ніж раніше, частоту спорадичного раку після колоноскопії, на якій не виявили неопластичної патології. Це наводить на думку про менший захисний ефект колоноскопії, ніж думали раніше. Аналіз окремих випадків у цих дослідженнях наводить на думку, що принаймні частина спорадичного раку пов’язана з пропущеною патологією. По-третє, нещодавні дані двох груп практичних лікарів з США – однієї з приватної практики, другої – з академічних установ, вказують на суттєві розбіжності між практикуючими лікарями у частоті виявлення як малих, так і великих аденом. Таким чином, неповне виконання колоноскопії окремими ендоскопістами може мати принциповий вплив на спроможність колоноскопії забезпечити майже повний захист від спорадичного колоректального раку.

Еволюція даних про пропущені ураження під час колоноскопії є наступною. По-перше, тандемні колоноскопічні дослідження у середині 90-х рр. засвідчили частоту пропущення аденом ≥ 10 мм від 0% до 6%, аденом розміром 6–9 мм – від 12% до 13% і від 15% до 27% для аденом розміром ≤ 5 мм. Тандемні дослідження гнучкої ректосигмоскопії підтвердили ці дані. Крім того, вважаючи виявлення дефектів досліджень з використанням колоноскопії своїм власним золотим стандартом, центри з великим досвідом КТ-колонографії оцінювали частоту пропущених на колоноскопії аденом розміром ≥1 см як 12% і 17%. У цих дослідженнях звичайну колоноскопію порівнювали з технікою “segmental unblinding”. КТ-колонографія нині не придатна як метод оцінки частоти пропущення під час колоноскопії аденом розміром <10 мм, оскільки її чутливість щодо таких утворів менша, ніж колоноскопії. Проте результати досліджень КТ-колонографії вказують на суттєву недооцінку тандемних досліджень частоти пропущених аденом будь-яких розмірів. Крім того, частота пропущеного раку під час колоноскопії у двох великих дослідженнях подається як 5% і 4%. Дослідження виявили докази того, що неповне виконання колоноскопії є важливим фактором невдач при виявленні та запобіганні колоректального раку. У недавньому дослідженні в Канаді вища частота пропущення раку була пов’язана з утворами правої половини кишки, коли колоноскопію виконували інтерністи чи сімейні лікарі, а також при її виконанні в амбулаторних умовах.

Щодо варіабельності частоти виявлення аденом, велике тандемне дослідження, в якому брали участь 26 ендоскопістів, засвідчило коливання помилок від 17% до 48%. Порівняння техніки виведення апарата між двома спеціалістами, що були на крайніх «полюсах» цього діапазону, засвідчило, що вища частота виявлення аденом була пов’язана з тривалішим обстеженням, докладнішим оглядом слизової проксимальніше від складок і згинів, сильнішим роздуванням кишки і якісною підготовкою. Скринінгове дослідження гнучкої ректосигмоскопії, в якому брали участь 12 ендоскопістів з Великобританії, засвідчило коливання частоти виявлення аденом від 21 на 100 обстежень до 11 на 100 обстежень. Лікарі, у яких час виведення колоноскопа становив ≥6 хвилин, виявляли аденоми розміром ≥10 мм у 6,6% випадків, натомість при швидшому веденні – у 3%. Група з 9 академічних гастроентерологів у США повідомила про частоту виявлення аденом в осіб віком ≥50 років від 86 аденом на 100 колоноскопій до 21 аденоми на 100 колоноскопій, а частота аденом розміром ≥10мм коливалася від 5,5% до 1,5%.

Існує значний взаємозв’язок між якістю виключення наявності неоплазій товстої кишки і ефективністю рекомендованих інтервалів нагляду. Так, неповний огляд з низькою частотою виявлення великих і множинних аденом призводить до того, що лікарі призначають контрольні колоноскопії частіше. Водночас ці ж лікарі рідше виявляють неоплазії у кишці. Рекомендовані інтервали між колоноскопіями можуть бути адекватно ефективними лише коли розбіжність у частоті виявлення неоплазій товстої кишки різними лікарями зменшиться.

Принциповими демографічними особливостями, які передбачають виявлення аденом при колоноскопії є вік, стать і, меншою мірою, сімейний анамнез колоректальних неоплазій. Показання для колоноскопії не є важливим індикатором наявності аденом. Дослідження скринінгових колоноскопій у США дало змогу ідентифікувати аденоми у 25-40% пацієнтів віком 50 років і більше. Найліпше доведеним індикатором якості, пов’язаним з неоплазіями, є частота виявлення аденом. У скринінгових колоноскопічних дослідженнях вона становила понад 25% у чоловіків і 15% у жінок віком 50 р. і більше. Хоча визначення загальної кількості виявлених аденом на колоноскопію могло б поліпшити оцінку якості колоноскопії, однак нині немає достатніх даних щодо прийнятної порогової цифри цього показника. Загальна частота поширення аденом корелює з виявленням великих аденом і легша для визначення. Лікарі, які досягали рівня частоти виявлення аденом відповідного поширеності в популяції, вірогідно, застосовують прийнятну техніку виведення ендоскопа. Для цих спеціалістів вторинним критерієм оцінки є час виведення апарата, що менш важливо.

4. Тривалість виведення колоноскопа: середній час виведення повинен перевищувати 9 хв. при колоноскопії у пацієнтів з незміненою кишкою.

Дослідження засвідчують збільшення частоти виявлення значних неопластичних уражень під час колоноскопії, якщо виведення ендоскопа триває 9 хвилин і більше. Середній час виведення колоноскопа повинен бути ≥ 9 хв., тоді забезпечуються нормальні результати у пацієнтів з анатомічно інтактною кишкою. За обставин, коли частота виявлення аденом низька, вимірювання тривалості виведення колоноскопа є прийнятним індикатором якості втручання. Повинні нотуватися час досягнення сліпої кишки та час виведення апарата з ануса. Деякі електронні системи дозволяють це робити під час фотографування. На основі середнього часу виведення апарата лікарями, що роблять дуже мало помилок і цитованих вище даних, які свідчать, що частота виявлення великих аденом вища при тривалості виведення колоноскопа ≥ 9 хв. при скринінговій колоноскопії, цей середній термін рекомендують для виконання втручання у пацієнтів, яким раніше не виконували резекції кишки. Індивідуалізація цього стандарту до конкретних випадків недоцільна, оскільки товста кишка варіабельна за своєю довжиною – часом дуже добре підготована відносно коротка кишка з невиразною гаустрацією може бути ретельно оглянута за час, менший ніж 9 хвилин. Крім того – недавні дослідження засвідчують, що застосування колоноскопів з широким кутом зору дозволяє збільшити швидкість огляду без зростання частоти пропущених поліпів.

5. У пацієнтів з хронічною діареєю повинна виконуватися біопсія слизової оболонки товстої кишки.

Пацієнти з мікроскопічним колітом (колагенозним або лімфоцитарним) можуть мати нормальний вигляд слизової товстої кишки. Діагностика вимагає біопсії кишки без суттєвих візуальних змін. Тому у всіх пацієнтів, яким колоноскопію виконують з приводу хронічної діареї (на протязі 2-х місяців), повинна виконуватися біопсія товстої кишки. Оптимальної кількості і місць біопсії не встановлено. Взяття біоптатів з проксимальних відділів товстої кишки поліпшує чутливість діагностики колагенозного коліту.

6. Для надійного діагнозу ХК і ВК необхідно отримувати декілько біопсій з шести сегментів (клубової кишки, висхідної, поперечної, низхідній, сигмовідної і прямої кишки). Декілька біопсії - це мінімум два біоптата з кожного сегмента, включаючи макроскопічно не змінені сегменти.

Для первинного діагнозу найбільш надійний діагноз хвороби Крона дає аналіз повної колоноскопічної серії зразків, а не одинична ректальна біопсія. Зразки, бажано отримувати як від зон, що пов’язані із захворюванням, так і від вільних від ураження ділянок. Під час втручань при подальшому спостереженні для підтвердження діагнозу може бути корисною менша кількість біопсій. Під час втручань при подальшому спостереженні після операції біопсії від неотермінальної клубової кишки показані тоді, коли є підозра на рецидив захворювання. Там, де пацієнти мали ілео-анальний анастомоз, при підозрі на хворобу Крона показані біопсії з привідного сегменту. Множинні біопсії показані тоді, коли пацієнт досліджувався під час скринінгу на дисплазію (=інтраепітеліальна неоплазія).

Недавні дослідження засвідчили, що у пацієнтів з ендоскопічно зміненою кишкою (рубці, псевдополіпи, «бруківка») підвищений ризик розвитку раку порівняно з тими, у кого ендоскопічних змін не виявлено. Таким чином, у пацієнтів без ендоскопічних змін можна допустити довші інтервали у нагляді, ніж у хворих з рубцями чи ендоскопічними змінами слизової. Недавні дослідження вказують, що тотальна хромоскопія товстої кишки і прицільна біопсія інформативніші щодо дисплазії, ніж систематичні біопсії з 4-х квадрантів без хромоскопії.

7. Пацієнти з аденомами на ніжці або на широкій основі < 20 мм не повинні направлятися на хірургічну резекцію без спроби їх ендоскопічного видалення або документального засвідчення неможливості цього.

При наявності дозволу на проведення втручання, ендоскопіст повинен бути спроможним виконати рутинну поліпектомію. Неприйнятним є постійне направлення пацієнтів з малими колоректальними аденомами, що виявлені під час діагностичної колоноскопії, на повторні обстеження та поліпектомію до інших лікарів. Звичайно, ендоскопіст не повинен починати втручання, зокрема видалення аденоми, якщо це виходить за межі його компетентності, відсутності ендоскопічного обладнання та умов. З іншого боку, заохочується направлення пацієнтів з великими, технічно складними для видалення аденомами, на поліпектомію до більш досвідчених спеціалістів. У більшості випадків, аденоми на широкій основі до 20 мм, а інколи і більші, видаляються досвідченими ендоскопістами і не потребують направлення на хірургічне лікування. Для оцінки можливості проведення ендоскопічної поліпектомії, при направленні на втручання пацієнтові бажано мати відео протоколу дослідження. Якщо ендоскопіст не видалив велику або змінену аденому відразу (поліпектомія під час першої колоноскопії повинна бути обговорена в інформованій згоді), він повинен пояснити пацієнтові доцільність ендоскопічної поліпектомії (виконаної власноруч, або іншим лікарем). Це пояснення або направлення до іншого лікаря повинне бути відображене у медичній документації, вірогідно, слід фіксувати факт відмови пацієнта від поліпектомії, якщо вона мала місце.

Індикатори якості періоду після ендоскопічного втручання

Індикатори якості у періоді після ендоскопічного втручання спільні для всіх втручань, включають написання протоколу втручання, при можливості з фото/відео документацією, що підтверджує повноту обстеження, ідентифікацією ділянок взяття біопсії, інструктаж пацієнта, планування подальшого спостереження та лікування у профільному медичному закладі або відділенні. Період після втручання забезпечує сприятливі умови для оцінки стану пацієнта, виявлення ранніх ускладнень. Для з’ясування безпечності втручання на пізніх етапах кожен лікар, повинен виробити систему контакту з пацієнтом. Для виявлення та виправлення систематичних помилок необхідно запровадити методику реєстрації та оцінки ускладнень.

Індикатори якості після ендоскопічного втручання стосовно колоноскопії включають:

1. Визначається частота перфорацій при певних типах втручань (усі втручання або лише скринінгові).

Перфорація є найсерйознішим ускладненням, яке виникає під час або невдовзі після колоноскопії. Приблизно 5% колоноскопічних перфорацій є фатальними. У медичній літературі частота колоноскопічних перфорацій кишківника дуже варіабельна. Одне з досліджень вказує загальну частоту перфорацій 1 на 500 втручань у 1990-х рр. Інше популяційне дослідження пацієнтів засвідчило загальний ризик перфорації 1 на 500, але менш ніж 1 на 1000 скринінгових пацієнтів. Огляд скринінгових колоноскопічних досліджень не виявив перфорацій на 6 тис. втручань. Очікувана частота перфорацій у скринінгових пацієнтів нижча тому, що вони загалом здорові і не мають таких уражень кишківника, які сприяють виникненню перфорацій, наприклад псевдообструкції, ішемії, важкого коліту, радіаційних уражень, стриктур, розповсюджених (занедбаних, стенозуючих) пухлин, важкої дивертикулярної хвороби і хронічної кортикостероїдної терапії.

Виходячи з усіх доступних даних можна вважати, що загальна частота перфорацій більша за 1 на 500 втручань або 1 на 1000 у скринінгових пацієнтів викликає підозри щодо адекватності виконання колоноскопії.

Загалом є два типи перфорацій. “Діагностичні” перфорації є наслідком просування колоноскопа. Переважно вони механічні за походженням і виникають внаслідок розриву в ректосигмоїдній ділянці від тиску боковою стінкою апарата. Зазвичай, це великі розриви, які можна виявити під час втручання. Механічна перфорація може також бути результатом баротравми. Такі перфорації є наслідком пневматичного тиску на сліпу кишку, що перевищує критичний. Це найбільш ймовірно коли колоноскоп просувають крізь стриктури або при важкій дивертикулярній хворобі і в пацієнтів, в яких боугінієва заслінка стійка до тиску повітря. Вірогідно баротравматичних перфорацій можна уникнути в більшості випадків завдяки виваженій інсуфляції повітря під час втручання, особливо при проведенні апарата крізь стриктури. Можливо запобігти баротравматичним перфораціям при інсуфляції вуглекислого газу та гарантії, що повітря не продовжуватиме інсуфлюватися коли тиск в сліпій кишці перевищуватиме критичний. Механічні перфорації також виникають при спробах провести ендоскоп крізь добро- і злоякісні стриктури.

Перфорації можуть виникати також при поліпектомії. Майже у всіх випадках – це наслідок електроопіку. Ризик перфорації найвищий при видаленні великих аденом у проксимальних відділах товстої кишки. Нині часто застосовують підслизове введення фізіологічного розчину, хоча немає стандартизованих рекомендацій щодо того, аденоми якого розміру і локалізації вимагають ін’єкцій фізрозчину. В експериментальних моделях ін’єкція зменшувала ймовірність електропошкодження м’язової оболонки, однак немає рандомізованих контрольованих досліджень, чи такі ін’єкції зменшують ризик перфорації або постполіпектомічного синдрому. Тому ендоскопісти повинні бути ознайомлені з технікою підслизової ін’єкції фізрозчину, однак є необхідним консенсус клініцистів для визначення, при яких аденомах це треба робити.

Рідкісні повідомлення наводять на думку про збільшений ризик ускладнень при застосуванні “гарячих” щипців та про те, що видалення дрібних аденом щипцями є радикальним. Привабливим виглядає видалення дрібних аденом “холодними” щипцями через ефективність і дуже низьку частоту ускладнень. Видалення “холодною” петлею часто зумовлює безпосередню кровотечу, яка не має жодного клінічного значення і дає змогу ефективно видаляти аденоми назовні.

2. Визначається частота кровотеч після поліпектомій.

Кровотечі є найчастішим ускладненням поліпектомії. Вони можуть виникати під час втручання або пізніше (пізні, відстрочені кровотечі). Загалом застосування змішаного або ріжучого режиму струму пов’язане з вищим ризиком кровотеч під час втручання, тоді як застосування лише режиму коагуляції малої сили – з вищим ризиком відстрочених кровотеч. У клінічній практиці застосовують, як звичайно, коагуляцію малої сили або змішаний режим, а “чистий” ріжучий режим при поліпектомії застосовують рідко.

Аналіз практичного досвіду наводить на думку, що загальний ризик постполіпектомічних кровотеч менший, ніж 1%. Загалом частота кровотеч після поліпектомій, що перевищує цей показник, мусить аналізуватися експертами тієї ж чи іншої установи для визначення, чи практика поліпектомії є належною. В цілому ризик кровотечі підвищується з розмірами аденоми і при більш проксимальній його локалізації. Для аденом розміром понад 2 см, особливо у проксимальних відділах кишки, частота кровотеч може перевищувати 10%.

Додавання адреналіну до розчину, який вводять під слизову, знижує безпосередні ризики кровотечі, але не відстрочені. Оскільки загальний ризик безпосередніх кровотеч при застосуванні лише режиму коагуляції малої сили низький і досвідчені ендоскопісти їх успішно зупиняють, то потреби у додаванні адреналіну немає. Багато експертів віддають перевагу введенню адреналіну перед видаленням аденом на ніжці або накладанню петлі. Два дослідження засвідчили користь від застосування петель. Однак клінічний ефект може бути не значимим, і тому застосування таких петель при видаленні аденом на ніжці не є обов’язковим.

3. Кровотечі після поліпектомій повинні лікуватися ендоскопічно.

Загалом понад 90% постполіпектомічних кровотеч можна лікувати ендоскопічно, вони рідко вимагають операції. Після пересічення, безпосередню кровотечу з ніжки поліпа можна зупинити повторним затисканням ніжки на 10–15 хвилин. Це викликає спазм артерії, що кровить. Безпосередню кровотечу можна також зупинити застосуванням кліпс або ін’єкцією адреналіну з наступною мультиполярною коагуляцією.

Пізні (відстрочені) кровотечі часто зупиняються спонтанно. Стаціонарний нагляд може бути прийнятним, якщо пацієнт має супутню патологію або живе далеко від лікарні. Повторні колоноскопії у пацієнтів із зупиненою кровотечею не обов’язкові, і виконуються на розсуд ендоскопіста. Проявами активної кровотечі є виділення яскраво-червоної крові – кровотеча, зазвичай, є артеріальною. Доцільною є негайна колоноскопія чи гнучка сигмоскопія. Лікування може полягати в накладанні кліпс або комбінації ін’єкції адреналіну з мультиполярною коагуляцією. Мультиполярну коагуляцію виконують із малою силою струму без сильної тампонади місця кровотечі (притискання), особливо у проксимальних відділах ободової кишки і продовжують до суб’єктивного припинення кровотечі. Знахідки на поверхні дефекту після поліпектомії можуть включати видиму судину ,що кровить, некривавлячу видиму судину, згусток без кровотечі і згусток з кровотечею. Рецидиви після поліпектомічних кровотеч трапляються рідко і також можуть зупинятися як спонтанно, так і шляхом ендоскопічного втручання.

Таблиця 4.

Підсумкові індикатори якості колоноскопії

* ‒ за винятком ургентної ситуації, коли неможливо отримати згоду, або за життєвими показами за рішенням консиліуму.

Завідуючий відділенням

Заступник головного лікаря з