Эндоскопическая диагностика и миниинвазивные методы в комплекснам консервативном лечении кровотечений с варикозно-разширенных вен пищевода и желудка (2002)

Ендоскопічна склеротерапия.

         Існують три основних методи склеротерапии, що відрізняються по способі введення склерозанта – інтравазальний, паравазальний і комбінований.

При інтравазальной склеротерапии склерозуюча речовина вводиться безпосередньо у вену. При цьому гемостаз забезпечується за рахунок скорочення судини, що приводить до зменшення його напруги, сдавлению судини, унаслідок неминуче виникаючого паравазального компонента, набряку і стовщення стінки вени. Вплив склерозирующего агента приводить до виникнення асептичного запалення на інтимі судини, його злипанню і перериванню кровотока по даній вені. Унаслідок склеротерапии розвивається флебіт вени, що приводить до тромбозу її в середньому на 5 - 7 добу. У цей процес утягує не тільки стінка судини, але і навколишня тканина.

На 2 - 5 добу після склеротерапии змінюється колір вени із синього на білий, зменшується кількість "червоних знаків". У місці проведення склеротерапии слизувата стає белесоватого кольору. На 5 -7 день тромбированная вена виглядає набряклої, ригідної. Протягом наступного місяця зменшується діаметр вен, їхня довжина. Чи зникають значно зменшується кількість "червоних знаків". Вузлувата форма вен трансформується в звиту форму. Максимальної ефект досягається через 2 - 3 місяці, коли настає облітерація вен і вони визначаються у виді белесоватого тяжа.

При паравазальной склеротерапії, склерозуюча речовина вводиться в подслизовий шар поруч з веною. Гемостаз досягається за рахунок механічного сдавлення і набряку вени. У наступному локальне запалення в стінці стравоходу приводить до утворення соедінітельнотканной муфти навколо вени. При залученні вени в процес асептичного запалення вона тромбіруется через 7 -10 днів. При паравазальной склеротерапии, виникають несприятливі умови для розвитку коллатерального кровообігу.

Комбінована склеротерапия (інтра - і паравазальне введення склерозантов протягом однієї процедури), переслідує двох терапевтичні цілі одночасно.

Для проведення процедури необхідна наявність ендоскопічного інжектора (ендоскопічна голки) і склерозант.

Для склеротерапии застосовують наступні препарати:

• похідні жирних кислот (этаноламинолеат, морруат натрію);

• синтетичні речовини (содиумтетрадецилсульфат - тромбовар, полидоканол -этоксисклерол);

• препарати різних груп (етиловий спирт, фенол, тиссукол (берипласт), гистоакрил, букрилат.

Для інтравазалъної склеротерапії в більшості випадків використовуються "тверді" склерозанти (70º-96º спирт, тромбовар), з метою викликати ранній тромбоз вариксов, а для паравазальной – "м'які" склерозанти (0,5%-1% розчин этоксисклерола). З перерахованих вище препаратів в Україні зареєстрований тільки етиловий спирт.

При інтравазальном введенні в просвіт судини уводиться від 1 до 5 мл розчину склерозанту. Застосовувати більший обсяг склерозанту не рекомендується в зв'язку з небезпекою розвитку ускладнень. Ін'єкції виробляються на 3 - 4 див дистальніше розриви вени при чи кровотечі на відстані 1 – 1,5 см вище стравосхідно-шлункового переходу в неаррозованних венах. У місці ін'єкції вена набухає, здобуваючи белесоватую фарбування. Голку з просвіту вени виводять поступово, продовжуючи введення склерозанту. При проведенні інтравазалъної склеротерапії доцільно застосовувати балонний обтуратор (MD-689, 690-694 фірми “Olympus”), що вдягається на дистальну частину ендоскопа і, що дозволяє в час маніпуляції віджимати вени проксимальнее місця введення препарату, що запобігає поширенню склерозанту по судинах і приводить до створення необхідного депо препарату в місці ін'єкції. При відсутності такого пристосування можна дистальною частиною ендоскопу зробити стиск вени. На наступних сеансах склеротерапии здійснюється введення препарату у вену, у проксимальному напрямку від попереднього введення. Відень пунктирують на відстані 2 – 3см друг від друга.

При паравазальном уведенні необхідний препарат вводиться в кількостях, достатніх для сдавлення вени. При цьому голка розташовується під гострим кутом, що б не ввести препарат у м'язовий шар. Для уведення використовуються речовини які приводять до асептичного запалення і не зухвалий некроз. Зокрема, для паравазального уведення використовується 35% розчин этанола, приготовлений ex tempore з рівних частин 70% розчину этанола і 1% розчину новокаїну. Ін'єкції здійснюють на рівні розриву з двох сторін від вени, у кількостях достатніх для здавлювання її. У неаррозрованних венах ін'єкції роблять на відстані 1 – 1,5 см вище стравосхідно-шлункового переходу. На наступних сеансах склеротерапии здійснюють уведення препарату в проксималъном напрямку на растоянии 2 – 3см друг від друга.

При комбінованому способі спочатку вводиться склерозант паравазально на рівні розриву, потім інтравазально на 1,5 - 2 см дістальніше (у неаррозованних венах паравазальное введення здійснюється на 3 – 4см вище кардії, інтравазально – отступя від утвореної муфти вниз на 2 – 3см). При цьому за рахунок паравазалъного введення здійснюється компресія вени, і створюються умови для більш тривалого перебування склерозанта у вені.

При проведенні склеротерапии необхідно одночасно проводити склеротерапію усіх венозних стовбурів.

Повторні сеанси склеротерапии проводять спустя 3 - 5 днів. Курс склеротерапии містить у собі від 3 до 8 сеансів, поки не буде досягнута повна облітерація вен.

Ендоскопічне кліпування.

Ендоскопічне кліпування проводиться за допомогою обертового кліпатора фірми “Olympus” (HX-5LR-1, HX-5QR-1, HX-6UR-1) і клипс (MD-850 - HX-600-135). Метод полягає в наступному: після визначення джерела кровотечі на вену вище і нижче розриву накладаються кліпси. Для повної зупинки кровотечі необхідно накласти від 2 до 4 клипс на одну вену. При неможливості цілком зжати вену кліпсою, здійснюється її часткове пережатіе кліпсою, а потім наступною кліпсою здійснюється повне сдавление судини. Іноді на одну ділянку необхідно накласти кілька клипс, при цьому треба не попадати кліпсою на кліпсу. Метод високо ефективний як при кровотечі з вен стравоходу, так і при кровотечі з варикозних вен шлунка. Відразу після кліпування  вена зменшується в розмірі вище рівня накладення клипс. Ендоскопічне кліпування на висоті кровотечі має всі переваги механічного сдавления судини, але не гарантує від рецидивів кровотечі в ранні і віддалені терміни після утручання внаслідок не досягнення повної облітерації вен. Кліпси, накладені в стравоході, самостійно відходять у терміни до 3 – 10 днів, а накладені в шлунку можуть зберігатися тривалий час (до року).

Ендоскопічне лігування.

         Ендоскопічне лігування варикозних вен може здійснюватися за допомогою накладення гумових чи кілець нейлонових ендопетель. Гумові кільця накладаються за допомогою одноразових апплікаторів що мають 5 – 10 кілець, а ендопетля (MAJ-339) накладається за допомогою лігирующого пристрою (HX-21L-1 фірми “Olympus”) і прозорого ковпачка, що надягається на дистальну частину эндоскопа.

         Недоліками апплікаторов гумових кілець є:

• обмеження полючи огляду пристроєм із зарядженими кільцями;

• можливість застосування обмеженої кількості еластичних кілець при однократному введенні ендоскопа;

• ограничена можливість аспірації й іригації через інструментальний канал ендоскопа, у зв'язку з розміщенням у ньому скидальної нитки;

• можливість соскальзиванія кілець через неможливість дозувати ступінь стиску вени кільцем;

• зниження еластичності кілець згодом, що приводить до передчасного соскальзиванію кілець.

Перевагами лигирования лігатором HX-21L-1 є:

• можливість дозованого натягу петлі, що дозволяє щільно зафіксувати лігатуру на вені;

• гарний огляд, що досягається використанням прозорого дистального ковпачка й однієї петлі;

• використання необмеженого числа лігатур, не витягаючи ендоскоп.

При триваючому кровотечі, виявивши дефект вени, роблять лигирование безпосередньо цієї ділянки. У більшості випадків досить однієї петлі для досягнення гемостазу. При необхідності здійснити додаткове лигирование (при відсутності ефекту), наступне лигирование виконується дистальнее місця кровотечі в проекції тієї ж вени. Лігування інших вен здійснюється від езофагокардиального переходу, спірально (розташовуючи на одному рівні одну лігатуру), на відстані 3 – 4см друг від друга. За один сеанс накладається від 5 до 15 лігатур. Відразу після лигирования вени спадаются вище рівня накладення лігатур. У першу добу (1 - 3 дні) на місці накладення лігатури визначається полиповидное випинання вени білий чи синюшний кольори з затягнутою петлею на підставі. У наступному відбувається некроз лігірованних тканин і відторгнення їхній з формуванням на цьому місці поверхневих виразок (3 – 7 доба). Ці виразки звичайно гояться протягом 10 - 14 днів.

Облітерація вен клейовими композиціями.

Останнім часом для облітерації варикозно-расширенных вен стравоходу і шлунка стали використовувати цианакрилатние клейові композиції.

Переважно використовуються 2 цианакрилатних полімери: гістоакрил (п-бутил-2-цианакрилат) і букрілат (изобутил-1-цианакрилат). Обидва препарати не зареєстровані в Україні. Їхньою особливістю є негайна полімеризація при контакті з кров'ю і більш складна методика введення. При високій ефективності в зупинці кровотечі, особливо вен шлунка, ці препарати не приводять до повної облітерації вен, що приводить до частих рецидивів кровотечі в ранньому періоді. У пізньому періоді можливі кровотечі вследствії пролежня вен полімерними зліпками.

4. Ускладнення ендоскопічних втручань.

Кожному з методів ендоскопічних втручання на венах присущі ускладнення, частота яких так само залежить від техніки її проведення. Найбільша кількість ускладнень спостерігається після склеротерапии. Це поверхневі і глибокі виразки, що можуть викликати кровотеча, пневмонія, асептичний плеврит, стриктура стравоходу, перфорація стравоходу.

Місцеві ускладнення в основному зв'язані з улученням паравазально і внутримишечно склерозантов зухвалих некроз, а загальні ускладнення частіше зв'язані з уведенням великої кількості склерозантов високої концентрації у вену і швидке поширення його по вені.

Після ендоскопічного лігування ускладнення розвиваються значно рідше. Виникаючий після лигирования некроз слизуватої і подслизистой приводить до утворення поверхневих виразок, що іноді супроводжуються дісфагіей, загрудинными болями і підвищенням температури тіла. Виразність цих симптомів незначна. Кровотечі з цих виразок рідкі.

Ускладнення, зв'язані з ендоскопічним кліпуванням практично не спостерігається. Рідко відзначаються ранні рецидиви кровотечі, що виникають при отхожденії клипс.

5. Шляху поліпшення ефективності

 ендоскопічного гемостазу.

         З наявних на сьогоднішній день в арсеналі ендоскопічних методів зупинки кровотечі з варикозно-расширенных вен стравоходу і шлунка найбільш ефективними в плані зупинки кровотечі є – ендоскопічне кліпування і лігування. Однак обоє цих методу не дають настільки вираженої облітерації варикозних вен, як склеротерапия й у наслідку цього мало впливають на частоту рецидивів кровотечі. Комбінація механічного гемостазу з інтравазальної склеротерапіей забезпечує надійний гемостаз і приводить до облітерації вен. У зв'язку з невеликим обсягом використовуваного склерозанту і відсутності його скидання по вені кількість ускладнень невелика. Спосіб полягає в тім, що після виявлення джерела кровотечі вище і нижче його на 2 - 3 см механічно (за допомогою кліпатору, лігатору чи апплікатору) накладаються ендоскопічні кліпси (ендопетлі, кільця), чим досягається зупинка кровотечі. У відмежований цими механічними пристроями ділянка вени вводиться в невеликій кількості склерозант (1 – 3 мл). У неаррозованних венах, починаючи від стравосхідно-шлункового переходу, механічно віджимають вену ділянками до 5см у довжину. У ці відмежовані проміжки вводять склерозант. Вплив здійснюється на вени по всій їхній довжині. Результатом лікування повинна бути повна облітерація вен.

Таким чином, комбінація клипирования (лигирования) зі склерозирующей терапією невеликим обсягом склерозанту забезпечує й ефективну зупинку кровотечі, і облітерацію вен при використанні невеликої кількості клипс (эндопетель, кілець) і склерозанту.

         Істотно поліпшує результати ендоскопічного лікування кровотеч з варикозно-расширенных вен стравоходу і шлунка рівнобіжне застосування сандостатина. Зважаючи на те, що в перші 2 - 3 місяці після склеротерапии ризик рецидиву кровотечі залишається ще високим у зв'язку з неповною облітерацією варикозно-расширенных вен доцільно пролонговане введення сандостатина.

Після закінчення курсу лікування ендоскопічний контроль необхідно проводити через 3 місяці й у наступному один раз у 3 – 6 місяці. У випадку появи варикозно-расширенних вен і особливо "червоних знаків" лікування необхідно повторити.

Висновки:

Ендоскопічні методи гемостазу при кровотечі з варикозно-расширенних вен стравоходу і шлунка мають досить високу ефективність.

Ендоскопічна кліпування і лігування має високу надійність і ефективність при зупинці кровотечі, що дозволяє виграти час для застосування альтернативних методів чи гемостазу оперативного лікування за показниками.

Відносно високий відсоток рецидиву кровотечі після склеротерапии вказує на те, що вона повинна застосовуватися в комбінації з якими-небудь іншими методиками, що дозволяють утримувати склерозант у місці введення.

Мініінвазивні ендоскопічні методики повинні застосовуватися обов'язково в комбінації з засобами консервативної терапії, зокрема, із сандостатином, використання якого дає максимально можливий ефект.

Список літератури.

Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии.- Ташкент: Медицина, 1984.- 319с.

Радушкевич В.Л., Башташевич Б.И., Караваев Ю.Н. Реанимация и интенсивная терапия в практике врача скорой медицинской помощи.-Воронеж.-2000.-302 с.

McCormack TT, Sims J, Eyre-Brook I, et al. Gastric lesions in portal hypertension: inflammatory gastritis or congestive gastropathy? Gut 1985;26:1226-32.

Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy. Second Edition // Edited by S.E. Silvis.- New York, Tokyo, 1989.- 411р.

Vianna A., Hayes P.C., Moscoso G., et al. Normal venous circulation of the gastroesohageal junction. A route to understanding varices // Gastroenterology.- 1987.- Vol.93.- P.876-889.