Эндоскопическая диагностика и миниинвазивные методы в комплекснам консервативном лечении кровотечений с варикозно-разширенных вен пищевода и желудка (2002)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЕНДОСКОПІЧНА ДІАГНОСТИКА І МІНІІНВАЗИВНІ МЕТОДИ В КОМПЛЕКСНОМУ КОНСЕРВАТИВНОМУ ЛІКУВАННІ КРОВОТЕЧ З ВАРИКОЗНО-РОЗШИРЕННИХ ВЕН СТРАВОХОДУ ТА ШЛУНКУ.

(МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ)



м.Київ, 2002р.

УДК 616.149-007.64-06 + 616.33-005.1 + 616.329-005.1

Ендоскопічна діагностика і мініінвазивні методи в комплексному консервативному лікуванні кровотеч з варикозно-розширенних вен стравоходу та шлунку. (Методичні рекомендації). МОЗ УКРАЇНИ, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, Національний медичний університет.- Київ, 2002р.- 21 с.


Автори: В.І.Нікішієв, П.Д.Фомін, С.Г.Головін, Б.І.Слонецький, О.Ф.Чурбаков.


У методичних рекомендаціях на підставі власного досвіду авторів та даних світової літератури викладені сучасні уявлення про діагностику та ендоскопічне лікування варикозних кровотеч. Доведено, що езофагогастродуоденоскопія є дуже ефективним способом діагностики та лікування кровотеч з варикозно-розширенних вен стравоходу та шлунку. Методичні рекомендації призначені для широкого кола ендоскопістів, хірургів, гастроентерологів, викладачів, студентів медичних ВУЗів.

Рецензент: завідуючий кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету, доктор медичних наук, професор М.П.Захараш.


Вступ. Особливу складність представляє лікування кровотеч з варикозно-расширенных вен стравоходу і шлунка, тому що воно в 5-6 разів частіше, ніж при виразковій хворобі, буває профузным, і при першій кровотечі умирає від 25% до 84% хворих. Найбільш частою причиною виникнення портальної гіпертензії є цироз печінки, що діагностується в 80-90% хворих. При цьому треба відзначити, що за останні десятиліття відзначається ріст числа хворих цирозом печінки. У 30% хворих після виявлення варикозно-расширенных вен стравоходу і шлунка в перші два роки виникає кровотеча, а після нього в 30% - 90% хворих виникає рецидив кровотечі. У 70-90% випадків джерелом кровотечі є варикозно-расширенные вени стравоходу або шлунка, а в 10-20% - портальна гіпертензивна гастропатия.

1. Ендоскопічна діагностика.

Шлунково-кишкову кровотечу (ШКК) необхідно вважати абсолютним показанням до проведення ендоскопічного дослідження. Протипоказанням до його проведення є агональное стан хворого. При шоку, комі, ГПМК, інфаркті міокарда, декомпенсації серцевої діяльності і відсутності даних про кровотечу, що продовжується – необхідно утриматися від проведення ендоскопії і починати консервативне лікування. Однак, при його безуспішності в хворих із клінічними ознаками триваючого кровотечі, проводиться езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) за життєвими показниками, як крайня міра, для виявлення джерела кровотечі і його зупинки. Відстрочені дослідження приводять до зниження цінності обстеження, не виявленню джерела кровотечі, а часом і до неправильної тактики лікування хворих.
При проведенні ЕГДС хворим із кровотечею портального генеза перед лікарем-ендоскопістом, що проводить ендоскопічне дослідження, ставляться такі ж задачі, як і при огляді хворих з іншими джерелами ШКК:
• верифікувать джерело кровотечі, його локалізацію, розміри і вагу деструкції;
• визначити продовжується чи кровотеча ні;
• використовуючи місцевий гемостаз - спробувати зупинити кровотечу, а при зупиненої кровотечі і наявності ознак, що вказують на погрозу рецидиву кровотечі - провести ендоскопічну профілактику його рецидиву;
• дати оцінку гемостазу: визначити ступінь його надійності і спрогнозувати ризик рецидиву ШКК.
Рішення поставлених задач залежить від методично правильно проведеного обстеження і техніки проведення ендоскопічного гемостазу. Верифікація джерела кровотечі обов'язково проводиться з активною водяною іригацією. Обов'язковою умовою вважається проведення ретельного огляду усіх відділів стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, тому що часто при варикозно-расширенных венах стравоходу і шлунка маються інші джерела кровотечі. Наявність у просвіті стравоходу і шлунка згустків крові червоного кольору говорить про триваючу чи кровотечу що недавно зупинилась. Визначення ділянки варикозної вени зі струминним виділенням крові чи незначним її підтіканням дозволяє точно локалізувати місце кровотечі. При ендоскопічному огляді, виробленому після спонтанної зупинки кровотечі, основною ознакою, що вказує на місце кровотечі, є наявність фіксованого тромбу червоного чи білого кольору в проекції варикозної вени. Регургітація шлункового вмісту в стравохід утрудняє огляд. Для полегшення огляду стравоходу і кардіального відділу шлунка доцільно проводити огляд з піднятим головним кінцем і попередньою аспірацією крові через ендоскоп. При наявності варикозно-расширенных вен стравоходу і шлунка і неможливості верифікувать джерело кровотечі через велику кількість крові і згустків доцільно провести промивання шлунка через установлений зонд Sengstaken-Blakemore.
При ендоскопічному дослідженні, для визначення прогнозу рецидиву кровотечі і результату лікування необхідно оцінювати наступні фактори:
• локалізація, розмір, форма і колір варикозних вен;
• ознаки кровотечі (струминне, просочування, червоний тромб, білий тромб);
• наявність і поширеність "червоних знаків";
• зміни слизуватої стравоходу;
• виразність портальної гастропатии.

2. Джерела кровотечі портального генеза.

Під кровотечами портального генезу маються на увазі кровотечі, патогенетичною основою яких є високий тиск у портальній системі. Відповідно до анатомічної локалізації джерела кровотечі виділяють кровотечі з варикозно-расширенных вен стравоходу, шлунка, з "ектопічних варіксов" і зі слизуватої шлунка при портальної гіпертензивної гастропатії.

Варикозне розширення вен стравоходу
Варикозне розширення вен стравоходу є найбільш частою причиною кровотеч. Висока частота стравохідних кровотеч обумовлена анатомічними особливостями нижньої третини стравоходу.
Підвищення портального тиску веде до формування портосистемных коллатералей. Серед них у розвитку кровотеч найбільше значення мають зміни вен кардиоэзофагеальной області. A. Viannan зі співавторами (1987) докладно описав анатомію венозного кровообігу цієї зони. Вони виділяють одну зону в шлунку і 3 зони в стравоході. Найбільше дістально розташована так називана шлункова зона, у якій численні, невеликого діаметра, подовжньо розташовані вени, що проходять у власній пластинці (lamina propria) і подслизистом шарі, утворять анастомози. У дистальній частині вени шлункової зони зливаються, утворити судини великого діаметра. Ці судини з'єднуються з портальною і селезінковою венами, відповідно через ліву шлункову вену і короткі шлункові вени. Проксимальнее, вище кардії починається палісадна зона (palisade zone). Її довжина складає близько 2-3 см. У цій зоні вени, що йдуть з кардії шлунка, проходять через м'язову пластинку слизуватої (muscularis mucosae) гастроэзофагеального переходу і йдуть усередині власної пластинки. Це переміщення відбувається на рівні стравосхідно-шлункового переходу. Венозні судини в цій зоні розташовуються паралельно, подовжньо орієнтовані, однакові по розмірі. Перфорантных вен, що перетинають м'язові шари стінки стравоходу, у палісадній зоні немає. Вище палісадної зони розташовується перфорантная зона (perforating zone) довжиною близько 2 см. У цій зоні венозні судини зливаються, утворив 4 -5 великих венознихих стовбура, що перетинають м'язову оболонку слизуватої (muscularis mucosae) і розташовуються в подслизистом шарі, а так само мається численні коммуниканты між венами різних рівнів. В області, розташованої проксимальнее перфорантной зони, що називають стовбурною зоною, знаходяться подовжні подслизисти вени, діаметр яких зменшується в оральном напрямку. Ґрунтуючись на такому характері змін калібру судин, автори припускають, що в стовбурній зоні кров у венах тече в каудальному напрямку.
У стравоході виділяють чотири шари розташування венозних судин. Поверхово розташовуються интраэпителиальные вени, що дренуються в поверхневе венозне сплетення подслизистого шаруючи. Відня цього сплетення зв'язані з глибокими венами подслизистого шаруючи. Судини подслизистого шару з'єднані перфорантными венами, що проникають крізь м'язовий шар стравоходу, із зовнішнім венозним сплетенням.
При підвищенні портального тиску і розвитку гіпертензії у венозних басейнах відбувається збільшення глибоких вен подслизистого шаруючи стравоходу особливо в перфорантной зоні. Саме ці вени і визначаються эндоскопически як варикозно-расширенные вени стравоходу, що і приводять до кровотеч. Інтраєпітелиальние вени внаслідок гіпертензії так само трансформуються. Вони визначаються эндоскопически як червоні чи знаки “супервариксы” (червона смуга, вишнево-червоні плями, гематоцистные плями, телеангиоэктазії). Усі вони розташовуються на самих варикозно-расширенных венах. Червона смуга це подовжньо розширена венула, що розташовується на поверхні варикозно-расширенной вени. Вишнево-червоні плями при ендоскопії визначаються як виступаючі незначно над слизуватої вени ділянки червоного кольору, діаметром близько 2 мм. Часто вони множинні. Ці плями є розширеними інтра- і субєпітелиальными венулами, що у нормі несуть кров від епітелію в подслизистое венозне сплетення. Гематоцистные плями ендоскопічно виглядають як підняте над слизуватою пляма червоного кольору діаметром більш 4 мм. Вони являють собою розширені интраэпителиальные венозні вузли, що розташовуються в проекції коммуникантной вени. Саме ці судинні утворення є найбільш слабкими ділянками варикозної стінки і місцем розвитку кровотечі. Телеангіоектазії являють собою мережа розширених, дрібних звитих судин, розташованих субэпителиально, переважно в нижній третині стравоходу.
При ендоскопії виявленні варикозно-расширенных вен стравоходу – основними діагностичними і прогностичними критеріями в плані рецидиву кровотечі є: їхній розмір, колір і наявність червоних знаків. Розмір вен визначається ступенем пролабированяя їх у просвіт стравоходу в момент, коли він цілком розслаблений. Відповідно до мінімальної стандартної термінології ендоскопії травного тракту виділяють наступні ступені варикозного розширення вен стравоходу:
1 ступінь: вени - подовжні, що незначно піднімаються над слизуватою оболонкою;
2 ступінь: вени - звиті, більш розширені;
3 ступінь: вени - виступають до половини просвіту стравоходу, мають псевдоопухолевий вид.
Колір вени визначається товщиною її стінки. Білий колір стінки вени говорить про більш товсту стінку, чим синій. Відповідно сині вени частіше кровоточать. Червоні знаки вказують на підвищений ризик розвитку кровотечі з вени, що при гематоцистных плямах зв'язаний з найвищим ризиком.

Варикозне розширення вен шлунка
Варикозне розширення вен шлунка зустрічаються майже в 20% хворих. Вони можуть бути продовженням стравохідних вен на малу кривизну шлунка, на дно (велику кривизну). Так само вони можуть розташовуватися ізольовано в шлунку: у дні (изолированно від стравоходу), так і в інших відділах. Верифікація їх трохи утруднена в зв'язку з більш глибоким розташуванням. Кровотечі з них більш інтенсивні.

"Ектопичні вариксы"
Ектопичні варикозно-расширені вени зустрічаються в кишечнику. Кровотеча з них спостерігається рідко. Частіше вони спостерігаються при внепечёночной формі портальної гіпертензії і після ендоскопічна облітерації вен стравоходу.

Портальна гіпертензивна гастропатія.
При портальній гіпертензії розвивається поразка слизуватої шлунка внаслідок ектазії капілярів і венул слизуватої і подслизистого шаруючи, що у важких випадках супроводжуються набряком і гіперплазією слизуватої. Ендоскопічні і гістологічні критерії цього поняття описані McCormack зі співавторами в 1985 році. Виділяють 4 ступеня ваги портальної гастропатії:
0 — відсутні явища гастропатії;
1 — легкий ступінь (характеризується наявністю рожево-червоних плям на слизуватій і/чи поверхневим почервонінням і/чи мозаикоподобним набряком слизуватої);
2 — важкий ступінь (характеризується наявністю дифузійних темно-червоних плям);
3 — портальна гастропатія, ускладнена кровотечею (характеризується наявністю геморрагії, як при геморрагичному гастриті).

3. Лікування кровотеч з варикозно розширених вен

стравоходу і шлунка.

Важливим фактором ризику виникнення кровотечі є напруга стінки варикозно розширеної вени (Т), що відповідно до закону Лапласа, прямо пропорційно тиску усередині судини (Р) і його радіусу (R) і назад пропорційно товщині судинної стінки (W): Т = Р х R/W. Таким чином, чим вище тиск у вені, чим більший її діаметр і чим менше товщина стінки судини, тим вище ризик розриву її. Виходячи з цієї формули, основні напрямки лікувальних заходів при лікуванні кровотеч з варикозно-расширенных вен стравоходу і шлунка повинні бути спрямовані на зменшення внутрипросветного тиску, зменшення діаметра судин, збільшення товщі судинної стінки. Основною метою лікування є повна облітерація варикозно-расширенных вен стравоходу і шлунка.

3.1 Медикаментозне лікування.

Провідним завданням у лікуванні кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка є зупинка кровотечі та усунення її наслідків, а також дія на патогенетичні механізми основного захворювання, яку ускладнилось кровотечею. Вусі це доцільно вирішувати комплексно з урахуванням стадії шоку та конкретного стану хворого.

Перебіг кровотечі супроводжується гіповолемією, яка обумовлена не тільки абсолютною втратою крові, алі і відносною крововтратою, що спричинено депонуванням та секвестрацією крові і потребує збільшення загального об'єму інфузії над крововтратою, принаймні, у 1.5 – 2.5 рази. Як наслідок цього при наявності шоку, викликаного кровотечею доцільно інтенсивну терапію проводити диференційовано з урахуванням фазності його перебігу згідно рекомендацій В.Л.Радушкевича і співавт.(2000): І – фаза активної кровотечі; ІІ – фаза секвестрації крові (селезінка та інші депо), зниження тиску (до 24-48 часів); ІІІ – фаза мобілізація інтестінальної рідини, розвиток гіповолемії, підвищення артеріального тиску, набряк тканин (легені, мозок), синдром поліорганної недостатності.

Інфузійну терапію доцільно проводити розчинами, які мають виражений волемічний ефект. Використання гіпертонічних (2.5 – 7.5%) розчинів NaCl дозволяє зменшити об'єм інфузії до 10 – 15% від крововтрати і становить 4 – 5 мол/кг маси тіла та подовжити волемічну дію в порівнянні з кристалоїдами (розчин Рінгера, Зінгер-Лока, лактосол, “Дисоль” та інші.) особливо при поєднанні їх введення з колоїдними розчинами (декстрани, реополіглюкін та інші.). Крім того, застосування великого об'єму кристалоїдів протягом короткої години може призвести до розвитку тканинного набряку в легенях, слизових оболонка шлунково-кишкового тракту та мозку, а також за рахунок розбавлення залишків факторів  згортання крові може призвести до коагулопатії розведення, або спричинити рецидив кровотечі. Для відновлення ОЦК при масивній гострій крововтраті, порушенні мікроциркуляції та тканьовій гіпоксії доцільно використовувати розчини гідроксиетильованого крохмалю (ГЕК) – “ХАЭС-СТЕРИЛ” 6% чи 10%, Рефортан, Стабізол. Це дозволити адекватно корегувати гіповолемію, покращить реологічні властивості крові та метаболічні показники, а також запобігатиме реперфузійному пошкодженню слизової оболонки ШКТ та розвиткові поліорганної недостатності.

Ще одним аспектом комплексного лікування є необхідність використовувати інфузійну терапію препаратами Сорбілакт та Реосорбілакт, які містять сорбітол, натрія лактат та електроліти в збалансованому вигляді і володіють протишоковим, дезінтоксикаційним, енергетичним, протиацидотичним та антигіпоксичним ефектами. Використання сорбілакту в дозі 200 мол, а Реосорбілакту в дозі 400 мол не викликає особливих змін осмолярності та кислотно-основного стану крові.

Лікування кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу і кардії при синдромі портальної гіпертензії доцільно доповнювати при неможливості проведення чи неефективності ендоскопічних засобів застосуванням зонда типу Sengstaken-Blakemore з метою механічного здавлення ділянки кровотечі, що нерідко дозволяє зупинити кровотечу майже в 80% хворих, однак його видалення призводить до її рецидиву, нерідко, у шкірного третього.

Крім того, раніше з метою зупинки кровотечі за рахунок зниження тиску в системі воротної вени використовували інфузію пітуітрину за стандартною методикою М.Д.Паціори, яка полягає у в/в уведенні “ударної” дози пітуітрину 20 ОД крапельно на протязі 20 хвилин. З наступним, через 40-45 хвилин (період напівроспаду препарату) введенням підтримуючої дози – 10 ОД протягом 10 хвилин з метою запобігання синдрому “рикошету”.

Однак, розвиток нових технологій свідчить що на теперішній годину високоефективним базовим засобом консервативного лікування гострих кровотеч є сандостатин(октреотид) – синтетичний октапептид, який є похідним природного гормону соматостатину і має схожі з їм фармакологічні ефекти, алі значно більшу тривалість дії. Препарат пригнічує секрецію пептидів і серотоніну, які продукуються в гастро-ентеропанкреатичній ендокринній системі, пригнічує шлункову секрецію, викликає стійку спланхнічну артеріальну вазоконстрикцію і зменшує об'єм портального і колатерального кровотоку завдяки чому портальний тиск зменшується на 30-35%, а тиск у варикозно розширених венах стравоходу та шлунку на 40%, посилює агрегацію тромбоцитів, збільшує продукцію слизу та ін. Максимальна концентрація препарату в плазмі досягається в межах 30 хвилин. Зв'язування з білками плазми складає 65%, тоді як з форменими елементами крові вкрай незначне. Об'єм розподілу складає 0.27 л/кг. Загальний кліренс складає 160 мол/хв. Виведення препарату після в/в інфузії здійснюється в дві фази з періодами напіввиведення 10 і 90 хвилин відповідно. З метою зупинки та профілактики рецидиву кровотечі сандостатин необхідно вводити одноразово з розрахунку 50 - 100 мкг. З подальшим його введенням 25 - 50 мкг/рік шляхом безперервної в/в інфузії протягом 5 діб. Застосування сандостатину призводить до зупинки кровотечі в переважливого числа пацієнтів (76-84%), а його раннє введення не лише стабілізує гемодинаміку, алі і полегшує проведення склеротерапії та потенцює її дію.

Надалі сандостатин уводиться по 50 мкг підшкірно двох разу в день на тлі проведеної эндоскопически облітерації вен, протягом 6 місяців.

3.2 Ендоскопічне лікування

         В даний час ендоскопічним методам лікування віддається перевага перед оперативним лікуванням, насамперед через вибірковість показань і значної кількості протипоказань до шунтирующим операцій, а також унаслідок високої післяопераційної летальності. Перевагами ендоскопічних методів є можливість селективної облітерації вен стравоходу і шлунка при збереженні інших параезофагеальних коллатералей і портокавльних анастомозів, простота і мала инвазивность методів, відсутність негативного впливу на функцію печінки. Ендоскопічні методи гемостазу можуть вироблятися як на висоті кровотечі, так і протягом 6 - 24 годин після попередньої медикаментозної терапії і балонної тампонади. У випадку якщо на момент огляду відбулася спонтанна зупинка кровотечі, ендоскопічні методи показані з метою профілактики його рецидиву.

Виділяють наступні методи ендоскопічного лікування кровотеч з варикозно-расширенных вен стравоходу і шлунка:

1. Ендоскопічна склеротерапия (ЭС)

2. Механічний гемостаз (клипування, лігірованіе)

3. Облітерація вен клейовими композиціями.