Рекомендації по застосуванню бронхоскопії у паціентів з підозрою або підтвердженою коронавірусною інфекцією COVID-19
Розробила: завідуюча ендоскопічним відділенням ДУ «НІФП ім. Ф.Г.Яноського НАМНУ», к.м.н. О.І. Шпак Ці рекомендації підготовлені у зв’язку з пандемією коронавіруса, невпинним зростанням кількості підтверджених випадків COVID-19 в Україні. Задача бронхологів: 1. безпечне та ефективне застосування бронхоскопії у пацієнтів з підозрою або підтвердженими випадками COVID-19. 2. підтримка ефективності лікувального процесу. 3. збереження працездатності системи, що забезпечує діагностичний і лікувальний процес в цілому. Бронхоскопія - це втручання в дихальні шляхи, в процесі якої утворюються аерозольні частинки, що створює потенційний ризик зараження пацієнта і медичного персоналу. Тому бронхологічні дослідження у пацієнтів з підозрою або підтвердженими випадками COVID-19 повинні виконуватися за певними показниками. Основна вимога виконання бронхоскопії: всі бронхоскопії повинні виконуватися тільки у інтубованих пацієнтів через інтубаційну трубку або трахеостомічну трубку з попереднім введенням міорелаксантів у випадку адекватної штучної вентиляції легень (ШВЛ). Показання до проведення бронхоскопії: Діагностична бронхоскопія: 1. У пацієнтів з підозрою на COVID-19 з метою отримання діагностичного матеріалу з трахеї і бронхів при негативному результаті ПЕРВИННОГО ТЕСТА - назофарінгеального і орофарінгеального мазка. Через канал бронхоскопа вводиться 5-6 мл фізіологічного розчину з подальшою аспірацією бронхіального секрету: кількість рекомендованого аспірата 2-3 мл, який потрапляє в стерильний контейнер з захистом від витіку. Бронхо- альвеолярний лаваж (БАЛ) виконується при необхідності отримання аспірату з дистальних відділів бронхів у випадку неможливості отримання матеріалу небронхоскопічним БАЛ (н-БАЛ) за допомогою аспіраційного катетера. Необхідно врахувати, що змив, отриманний за допомогою БАЛ, більш інформативний, ніж змив з трахеї та великих бронхів. 2. Легенева кровотеча і/або кровохаркання. Бронхоскопія виконується для виявлення джерела кровотечі та/або кровохаркання з одночасним видаленням згустків крові і введенням кровозупиняючих препаратів (ін'єкція і/або введення холодного фізіологічного розчину, амінокапронової кислоти, етамзілату, епінефріну, вазопрессину або фібрину). А також застосування аргоно-плазмової коагуляції або лазера (при наявності). 3. Допомога в складній інтубації або переінтубація. 4. Екстубація на бронхоскопі з оглядом стану трахеї і бронхів при підозрі на ушкодження трахеї та бронхів. 5. Контроль проведення чрезшкірної трахеотомії. 6. Визначення ступеню прохідності дихальних шляхів при підозрі на обтурацію трахеї та бронхів. Лікувальна бронхоскопія Застосовується для відновлення прохідності дихальних шляхів при неефективності застосування аспіраційного катетера: видалення згустків крові і в'язкого желеподібного бронхіального секрету з інтубаційної трубки і бронхів з подальшим введенням через бронхоскоп N-ацетилцистеїна, лазолвана, α-інтерферона, дексаметазона, при неможливості проведення цих маніпуляцій через санаційний катетер. Градація бронхоскопій по ступеню їх невідкладності: Екстренна бронхоскопія: 1. Підозра на порушення прохідності трахеї і бронхів під час інтубації (підозра на рубцевий стеноз, обтурація просвіту трахеї і бронхів органічними та неорганічними факторами: в’язкий секрет, згустки крові, видалення яких неефективно через санаційний катетер, пухлина, чужорідне тіло). 2. Кровохаркання, легенева кровотеча. 3. Підозра на ятрогенне порушення цілісності стінок трахеї та бронхів. 4. Складна інтубація, пов’язана з анатомічними особливостями. 5. Синдром Мендельсона Відтермінова бронхоскопія: 1. Підозра на наявність утворень в трахеї та бронхах (пухлина, інфільтрат) 2. Лімфаденопатія та новоутворення межистіння (підозра на метастази пухлини, гранульоматоз) 3. Наявність мікобактерій туберкульозу (МБТ) в аспіраті при відсутності рентгенологічних змін в легенях Планова бронхоскопія: 1. Диференційна діагностика захворювань легень. Показання до планових бронхологічних досліджень в період епідемії COVID-19: 1. З метою нерозповсюдження COVID-19, збереження здоров'я і працездатності персоналу, ресурсів обладнання рекомендується відкласти всі планові бронхологічні дослідження до закінчення надзвичайного епідемічного стану. 2. В той же час, ми розуміємо, що є категорія паціентів, які потребують невідкладних бронхологічних досліджень з метою діагностики захворювань легень, зволікання з якою може привести до негативних наслідків для здоров’я паціента. 3. Оцінка екстренних та відтермінованих показань до проведення бронхоскопії, ризиків для пацієнта і медичного персоналу повинна проводиться лікарем-бронхологом спільно з лікарем-анестезіологом. При цьому повинні враховуватися ризики, пов'язані із затримкою виконання дослідження. 4. Планове бронхологічне дослідження виконується за умови наявності негативного ПЛР-тесту на COVID-19 Необхідно відзначити, що в період пандемії COVID-19 кожен пацієнт, якому планується виконання бронхоскопії, повинен розглядатися як потенційно заразний і бронхоскопія такого паціента відноситься до високого ступеню ризику інфікування медичного персоналу, тому планова бронхоскопія виконується за наявності негативного результату ПЛР на COVID-19. При виконанні будь-якої планової бронхоскопії у безсимптомного пацієнта повинні бути дотримані правила безпеки у відношенні COVID-19 (виконання бронхоскопії в приміщенні з негативним тиском або інфекційному боксі, персонал, який приймає участь у виконанні бронхоскопії скорочується до мінімуму). Правила підготовки медичного персоналу для виконання бронхоскопії пацієнтам з підозрою або підтвердженим випадком COVID-19 інфекції: 1. Бронхоскопія повинна проводитися в інфекційному боксі-ізоляторі для повітряно-крапельних інфекцій або в ендоскопічній операційній з негативним тиском. 2. Весь персонал повинен використовувати засоби індивідуального захисту (ЗІЗ): • медична шапочка • одноразовий вологонепроникний халат з довгими рукавами (комбінезон) • мінімум дві пари рукавичок • засоби респіраторного захисту (респіратор FFP3 – висока ефективність захисту від дрібнодисперсних твердих та рідких аерозолей, включаючи віруси, фільтрує до 98% шкідливих речовин) • засіб захисту очей (захисний щиток, захисні окуляри) • бахіли. 3. В проведенні бронхоскопії повинна приймати участь мінімальна кількість медичного персоналу Ендоскопічне обладнання Рекомендується застосування одноразових бронхоскопів (при наявності) або відеобронхоскопів з використанням конектора з портом для санації, що дозволяє максимально віддалити і відокремити обличчя лікаря від інтубаційної трубки і зменьшити ризик зараження. Для додаткової герметизації санаційного конектора використовувати вологу серветку для ущільнення в місці входу бронхоскопа в конектор або інтубаційну трубку. Перед введенням бронхоскопу в отвір санаційного конектора необхідне короткочасне відключення хворого від ШВЛ до моменту герметизації вологою серветкою отвору санаційної канюлі або інтубаційної трубки з введеним бронхоскопом для виключення потрапляння потоку інфікованого повітря від хворого. При дотриманні всіх правил підготовки і роботи ризик зараження медичного персоналу під час виконання бронхоскопії є мінімальним. Конектор з портом для санації Конектор з портом для санації відокремлює обличчя лікаря від інтубаційної трубки Відеобронхоскоп максимально віддаляє обличчя лікаря від інтубаційної трубки Дезинфекція ендоскопічного обладнання та інструментів. Всі ендоскопи та ендоскопічні інструменти багаторазового використання повинні піддаватися дезинфекції високого ступеня (ДВС) відповідно до встановлених стандартів. Для обробки використовуються сертифіковані засоби, які мають бактерицидну, мікобактерицидну, фунгіцидну, а також віруліцидну дію (проти складних вірусів з ліпопротеїновою оболонкою і проcтих вірусів без оболонки). При обробці відеомоніторів/обладнання застосовуються стандартні протоколи дезинфекції. При ретельному дотриманні стандартів дезінфекції ендоскопів та інструментів ризик передачі будь-якої вірусної інфекції практично відсутній. В цьому зв'язку навчання і додатковий інструктаж медичного персоналу, який здійснює обробку ендоскопічного обладнання та інструментів є важливим заходом в боротьбі з поширенням вірусних інфецій. Заходи по дезинфекції ендоскопічних залів Обробка приміщень включає в себе очищення всіх поверхонь від забруднень і біоплівки, а потім дезінфекцію відповідно до затверджених стандартів. Всі поверхні є потенційним джерелом зараження. В зв'язку з цим у разі проведення процедури пацієнтам з підозрою або підтвердженою інфекцією COVID-19 всі поверхні приміщення, які торкалися руками (наприклад, тумбочки, перила ліжка), ендоскопічне обладнання і підлогу слід розглядати як потенційно забруднені і мають бути ретельно дезинфіковані по завершенню кожного дослідження або операції (наприклад, з використанням хлормістких засобів).Обов’язкове застосування бактерицидних ламп. При використанні приміщень з негативним тиском повітря рекомендовано 30-хвилинний інтервал між пацієнтами. Оскільки дрібні частинки здатні залишатися в повітрі протягом деякого часу, при відсутності спеціальних приміщень з негативним тиском повітря рекомендовано провітрювання, а інтервали між пацієнтами повинні бути не менше 60 хвилин. Таким чином, бронхоскопія відносно протипоказана паціентам з підозрою чи підтвердженним COVID-19. Бронхоскопія повинна виконуватися тільки по невідкладним/життєвим показанням в тому випадку, якщо втручання є абсолютно необхідним або зволікання момента виконання процедури значно вплине на перебіг захворювання у конкретного паціента. За відсутності можливості проведення тесту на COVID-19 бронхоскопія повинна бути відкладена. Дані рекомендації можуть доповнюватися в процесі отримання нової інформації Література: 1. “Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment”. The first Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine. 2. JamaNetwork. “Care for Critically ill Patients With COVID-19”. Srinivas Murthy, MD, CM, MHSc1; Charles D. Gomersall, MBBS2 March 11, 2020 3. Journal of Bronchology and Interventional Pulmonology. American Association for Bronchology and Interventional Pulmonology (AABIP) Statement on the Use of Bronchoscopy and Respiratory Specimen Collection in Patients with Suspected or Confirmed COVID-19 Infection. Wahidi MM1, Lamb C, Murgu S, Musani A, Shojaee S, Sachdeva A, Maldonado F, Mahmood K, Kinsey M, Sethi S, Mahajan A, Majid A, Keyes C, Alraiyes AH,Sung A, Hsia D, Eapen G. March 18, 2020 4. The Internet book of Critical Care. COVID-19. Josh Farkas March 2, 2020 5. British Toracic Society. Recommendations for day case bronchoscopy services during the COVID-19 pandemic. March 25, 2020 6. Коронавирусная инфекция COVID-19: инфекционная безопасность в эндоскопическом отделении. Методические рекомендации. Е.Л. Никонов, С.В. Кашин, Р.О. Куваев, А.А. Резвая. Москва, 2020
