Індикатори якості колоноскопії

ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ КОЛОНОСКОПІЇ

Клінічні настанови

Нікішаєв В.І.¹, Тумак І.М.², Патій А.Р.³, Врублевська О.О.⁴, Коляда І.О.², Лазарчук В.М.⁵.

¹Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, ²Львівській національний медичний університет, ³Миколаївська ЦРЛ Львівської області, ⁴Київський міській консультативно-діагностичний центр, ⁵Рівненська обласна клінічна лікарня

Колоноскопія нині широко застосовується для діагностики та лікування захворювань товстої кишки і є «золотим стандартом» діагностики більшості її захворювань. Як правило, проводиться повний (тотальний) огляд слизової усієї товстої кишки та термінального відділу тонкої кишки. У пацієнтів з хронічною діареєю взяття біоптатів може допомогти у встановленні причини захворювання. Під час колоноскопії можна виявити та видалити поліпи, тим самим знижуючи ризик раку товстої кишки. Колоноскопії надають перевагу у більшості дорослих пацієнтів з товстокишковими симптомами, залізодефіцитною анемією, після рентгенологічного (радіологічного) виявлення патологічних знахідок у товстій кишці, позитивними скринінговими тестами на колоректальний рак, для спостереження за хворими після поліпектомій та операцій з приводу раку товстої кишки, для спостереження при запальних захворюваннях товстої кишки та при підозрі на наявність пухлинного утвору.

Застосування колоноскопії вважається найефективнішим методом скринінгу на предмет новоутворів товстої кишки у пацієнтів віком понад 50 років та у молодших пацієнтів з підвищеним ризиком колоректального раку [74]. З огляду на високу і дедалі зростаючу захворюваність на колоректальний рак в Україні потреба у виконанні колоноскопії нині збільшується і охоплення диспансерних груп недостатнє.

За умови правильного виконання, колоноскопія є зазвичай безпечним та точним втручанням і добре переноситься більшістю пацієнтів. Діагностична ефективність колоноскопії залежить від адекватної візуалізації усієї товстої кишки, ретельності огляду слизової оболонки та переносимості її пацієнтом. Неефективна підготовка є однією з найважливіших причин додаткової витрати коштів [73]. Якість підготовки кишки впливає на можливість повного огляду, тривалість втручання та потребу у повторенні дослідження [28, 32].

При тривалішому виведенні ендоскопа збільшується відсоток виявлення поліпів [7, 68, 84], а швидкий огляд сприяє зменшенню ефективності колоноскопії у виявлені патології і запобіганні раку товстої кишки. Відсоток пропущених при колоноскопії великих (≥1 см) aденоматозних поліпів може бути більшим, ніж вважалося раніше [62, 98]. Тому для оптимізації ефективності запропонованих проміжків між скринінговою та контрольними колоноскопіями необхідні детальні обстеження. І насамкінець, технічний досвід допомагає запобігти ускладненням, які можуть звести нанівець економію коштів, досягнуту при видаленні пухлинних утворів.

У цьому матеріалі визначені показники якості, зокрема діагностичної колоноскопії, ендоскопічних маніпуляцій та мініінвазивних ендохірургічних втручань (МЕВ), які виконуються під час дослідження. Рівні доведеності і відповідна градація настанов, що підтримують дані якісні показники, були згруповані відповідно до таблиці 1.

Таблиця 1.

Шкала градації сили настанов*

^∗Цитовано по Guyatt G, Sinclair J, Cook D, et al. Moving from evidence to action: grading recommendations-a qualitative approach. In: Guyatt G, Rennie D, eds. Users’ guides to the medical literature. Chicago: AMA Press; 2002. pp. 599–608.

Індикатори якості періоду до ендоскопічного втручання

1. Колоноскопію необхідно проводити за рекомендованими показаннями. (Градація сили настанов 1С+).

Американська асоціація гастроінтестинальної ендоскопії (The American Society for Gastrointestinal Endoscopy–ASGE) [3, 53] та Американська міжасоціативна робоча група з колоректального раку опублікували відповідні показання до колоноскопії [65, 76] (Таблиці 2 і 3). Показання мають бути зареєстрованими для кожного втручання, а коли це – нестандартне показання, воно обов’язково повинно бути обґрунтовано та задокументовано. З прийняттям національними ендоскопічними асоціаціаціями нової мінімальної стандартної термінології ендоскопії травного тракту (Minimal standard terminology for gastrointestinal endoscopy), розробленою міжнародними асоціаціями, показання до колоноскопії можуть змінюватися. Ці показання цілком можуть бути адаптовані до умов України за умов оснащення лікувальних закладів відеоколоноскопами з високою розподільною здатністю та кутом поля зору не менше 140 градусів.

Таблиця 2.

Показання до колоноскопії.

Таблиця 3.

Показання до колоноскопії та відповідні проміжки (інтервали).*

*Інтервал перед повторною колоноскопію визначений за умов проведення першої ендоскопії відеоколоноскопом з високою розподільною здатністю та кутом поля зору не менше 140 градусів.

**Повторні огляди для виявлення резидуального поліпа. Для поліпів дистальних відділів товстої кишки виконуються повторні ректосигмоскопії.

Цей перелік показань ASGE (2000 р.) визначався на основі огляду опублікованої літератури та консенсусу експертів. Дослідження показали, що коли ЕГДС і колоноскопія виконуються за показаннями, виставляється значно більше клінічно обґрунтованих діагнозів [6, 20, 97]. У цих дослідженнях, що розподілили показання на відповідні, непевні та невідповідні, і проводились на базі великих Європейських клінічних центрів, від 21% до 39% показань були класифіковані як невідповідні. Напевно цей показник може бути покращений до 20 і менше відсотків невідповідності показань [94]. Інтернет-Довідник Європейської Комісії Відповідності в Гастроінтестинальній Ендоскопії (The European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy – EPAGE) є важливим засобом у визначенні обгрунтованості показань до колоноскопії [94]. Метою є максимально мінізувати кількість колоноскопій, виконаних за невідповідними показаннями [8, 10, 50, 54].

В усіх сучасних рекомендаціях для популяції із звичайним ризиком колоноскопічний скринінг показаний з проміжками у 10 років [96, 91, 104]. Серед пацієнтів із звичайним ризиком, у яких на первинній колоноскопії патології не виявлено, повторна колоноскопія через 5 років мала дуже низьку результативність [72]. Два дослідження гнучкої ректосигмоскопії показали, що профілактичний ефект ендоскопії з поліпектомією зберігався при проміжках у 10 та 16 років і не виключено, може тривати і довше [56, 88]. Ці дані підтверджують поточне застосування 10-річних інтервалів.

2. Перед проведенням колоноскопії необхідно отримати інформовану згоду, у т.ч. обговорити можливий ризик, пов’язаний з втручанням. (Градація сили настанов 3).

Як і при інших ендоскопічних обстеженнях, в день огляду (або згідно вимог місцевих законів чи правил лікувальної установи) перед втручанням повинна отримуватись згода пацієнта або його опікуна. Згода може бути отримана в кабінеті ендоскопії. Вона повинна включати обговорення ризику і переваг колоноскопії перед альтернативними методами досліджень. Ризики ендоскопії включають кровотечу, перфорацію, інфекційні, серцево-легеневі та судинні ускладнення, побічні реакції седації, ускладнення, пов’язані з катетеризацією вени, діагностичні похибки тощо.

3. Рекомендовано дотримуватись рекомендованих проміжків між повторними оглядами після поліпектомій та операцій з приводу раку (Таблиці 2 і 3). (Градація сили настанов 1А).

Для уникнення надто частих або навпаки невиконання потрібних колоноскопій необхідно дотримуватися належних інтервалів між обстеженнями, для того, щоб колоноскопія була ефективною, економічно корисною і з мінімальним ризиком [65]. Повинні бути оптимізовані інтервали між дослідженнями. Проміжки між оглядами з попередження спорадичного раку можуть бути ефективними тільки тоді, коли кишка оглядається повністю і достовірно виключено наявність неоплазій. Повний та ретельний огляд товстої кишки, є необхідним для ефективності рекомендованих інтервалів між колоноскопіями. Мається на увазі проведення тотальної колоноскопії з оглядом термінального відділу тонкої кишки, адекватна підготовка кишки та ретельний огляд.

Навіть при правильному виконанні колоноскопії не можна сподіватись на запобігання усім випадкам спорадичних колоректальних раків. Розвиток деяких колоректальних пухлин пов’язаний з генетичними факторами, які прискорюють перехід аденоматозного поліпа в карциному [40]. На додаток, не завжди, при проведенні ендоскопічної поліпектомії можна досягти радикального видалення поліпа [59]. У зв’язку з тим, що колоноскопія є дорогим обстеженням, яка асоціюється з ризиком важких ускладнень, навіть у невеликому відсотку, проміжки між оглядами, що базуються на наукових доказах та досвіді експертів, є балансом між профілактичним ефектом високоякісної колоноскопії та її ризиками і вартістю.

В США колоноскопія після поліпектомії іноді виконується частіше, ніж зазначено в рекомендаціях [12, 15, 55, 83]. Ці дослідження підкреслюють важливість інтервалів між дослідженнями в скринінгових програмах.

Невеликі гіперпластичні поліпи, які локалізовані лише в ректосигмоїдному відділі, можуть вважатися нормою. Їх наявність не повинна змінювати рекомендовані проміжки для оглядів. Для пацієнтів з великими гіперпластичними поліпами в проксимальних відділах товстої кишці або з множинними гіперпластичними поліпами (30 і більше) потрібні огляди з інтервалами, як для аденом і видалення цих поліпів [33, 41].

Пацієнтам з ознаками товстокишкової кровотечі, у яких під час колоноскопії не було виявлено патології, повторні огляди необхідно проводити з коротшими проміжками, ніж рекомендовано в Таблицях 2 і 3. Використання тесту на приховану кров у перші 5 років після повноцінної колоноскопії є невиправданим, тому що позитивна передбачувальна цінність такого тесту, який оснований на гуаяковій пробі, на протязі названого терміну є надзвичайно низькою [25].

4. Рекомендовано дотримуватись рекомендованих проміжків між повторними оглядами при виразковому коліті і хворобі Крона (Таблиці 2 і 3). (Градація сили настанов 2С).

Довготривалі, як виразковий коліт, так і хвороба Крона асоціюються з підвищеним ризиком колоректального раку [27, 45]. До контрольних обстежень не належать діагностичні огляди та ендоскопії, що виконані для оцінки важкості захворювання у пацієнтів з раніше поставленим діагнозом. Дослідження історій хвороб при виразковому коліті вказує на переваги у виживанні пацієнтів, яким проводились контрольні огляди [19, 44]. Огляди в США [9] та Великобританії [24] демонструють, що значна кількість практикуючих лікарів не ознайомлена з рекомендаціями спостережень, не володіє знаннями щодо дисплазії, та подальшого її ведення. [9, 24].

Пацієнтів треба заохочувати проходити контрольні колоноскопії. Як при виразковому коліті, так і при хворобі Крона початок спостереження визначається початком захворювання, що збігається у часі з появою симптомів. У зв’язку з тим, що при виразковому коліті відсоток виявлення раків та важкої дисплазії є відносно низьким [49, 69], важливо не зловживати контрольними колоноскопіями у перші 20 років перебігу захворювання, бо це неефективно з точки зору економії коштів [63].

Коротші проміжки між оглядами показані у пацієнтів з довготривалим захворюванням, а спостереження починається раніше у хворих з факторами ризику, такими як колоректальний рак у членів сім’ї або наявність в анамнезі у хворого первинного склерозуючого холангіту [4, 51]. У пацієнтів з первинним склерозуючим холангітом, при виявленні асимптоматичного виразкового коліту, спостереження починається з часу встановлення діагнозу виразкового коліту.

5. Підготовка: у кожному протоколі ендоскопії повинна вказуватись якість підготовки. (Градація сили настанов 2С).

У кожному протоколі ендоскопії потрібно обов’язково вказувати якість підготовки. Використовують терміни: “дуже добра,” “добра” “задовільна” і “незадовільна”. Термін “дуже добра” означає відсутність або наявність поодиноких маленьких грудок твердого калу або/та незначної кількості прозорої рідини, яку потрібно відсмоктати; “добра” – відсутність або наявність поодиноких маленьких грудок твердого калу та великою кількістю прозорої рідини, яку потрібно відсмоктати; “задовільна” – наявність рідкого кишкового вмісту, який відмивається та відсмоктується з труднощами; “незадовільна” – наявність густого або напівгустого калу, який заважає огляду та не може бути ефективно відмитий. Ці терміни є орієнтирами для правильного опису кишки у протоколі. Вони допомагають оцінити якість роботи ендоскопіста за частотою пропущених поліпів, так як хворі з незадовільною підготовкою не враховуються при оцінці.

Незадовільна підготовка кишки є найбільшою перешкодою для ефективної колоноскопії. Вона подовжує час проведення апарату до сліпої кишки і час його виведення та зменшує відсоток виявлення як малих [32], так і великих [28, 32] поліпів. Американська робоча група рекомендує вважати підготовку адекватною, якщо вона дозволяє (беручи до уваги технічні обмеження обстеження) виявляти поліпи розміром ≥ 5 мм [65]. Економічні витрати від повторних обстежень, пов’язаних з незадовільною підготовкою кишки, є суттєвими [73]. Тому контроль за якістю підготовки в умовах обмежених фінансових і технічних ресурсів України має важливе значення. Рекомендується позначати у звітах яка частка оглядів була неповною, у зв’язку з незадовільною підготовкою та вимагає повторного огляду, у кожного окремого лікаря. Порівняння цього відсотка з показниками інших ендоскопістів, що працюють в даному госпіталі та поза його межами допоможе виявити лікарів різних ланок, стосовно яких мають бути застосовані коригуючі заходи.

Індикатори якості періоду виконання ендоскопічного втручання

Якісна колоноскопія включає в себе проведення апарата через усю товсту кишку та детальний огляд слизової. Досягнення сліпої кишки покращує чутливість і зменшує витрати шляхом усунення необхідності радіографічних обстежень чи повторних колоноскопій для повного огляду. Виявлення неопластичних змін є основною метою більшості колоноскопічних досліджень. Дослідження ефективності використання коштів при виявленні неопластичних змін показують, що дані показники знаходяться в цілком прийнятних межах (наприклад, у США приблизно $20,000 на рік на одне врятоване життя) [91, 96, 104].

1. Інтубація сліпої кишки: візуалізація сліпої кишки з відображенням анатомічних орієнтирів (та можливості фото(відео)) має бути задокументована при кожному обстеженні. (Градація сили настанов 1С).

Колоноскопія проводиться з наміром оглянути всю товсту кишку, включаючи сліпу кишку. Огляд сліпої кишки визначається як проведення дистального кінця колоноскопа проксимальніше ілеоцекальної стулки, так щоб був оглянутий купол сліпої кишки, включаючи медіальну стінку між ілеоцекальним клапаном та вічком апендикса. Потреба в огляді сліпої кишки базується на чисельних свідченнях про те, що суттєва частка колоректальних неоплазм локалізується в проксимальній частині товстої кишки, включаючи сліпу кишку [64]. Досягнення сліпої кишки повинно бути засвідчене шляхом виявлення анатомічних орієнтирів. Найбільш важливими з них є вічко апендикса та ілеоцекальний клапан. У випадках, коли немає впевненості, що апарат проведено до сліпої кишки, необхідна візуалізація губ ілеоцекального клапана (тобто його отвору) або огляд термінального відділу тонкої кишки. Досвідчені ендоскопісти можуть засвідчити огляд сліпої кишки 100% випадків [70], тому що немає інших відділів ШКТ, які б мали подібну ендоскопічну картину. Також важливою є документація інших орієнтирів, таких як злиття стрій або огляд термінального відділу тонкої кишки. При можливості слід проводити відеозапис (фотографії) орієнтирів повної колоноскопії (вічко апендикса зі стріями, ілеоцекальний клапан, термінальний відділ клубової кишки, так щоб було видно ворсинки) як документальних підтверджень проведення ендоскопа до сліпої кишки, що дозволяє проводити перевірку кваліфікації ендоскопіста [70].

Досвідчений ендоскопіст повинен оглядати сліпу кишку у ≥90% усіх випадків [52] та у ≥95% при скринінговій ендоскопії у здорових дорослих пацієнтів [42]. Усі дослідження скринінгових колоноскопій виявляють проведення апарата до сліпої кишки у 97% або більше.[26, 38, 39, 42, 43, 48, 67, 79, 86]. Випадки, коли дослідження переривається у зв’язку з незадовільною підготовкою або важким колітом не повинні враховуватись. Також не повинні враховуватись випадки, коли первинною метою колоноскопії є ендоскопічне лікування доброякісної або злоякісної стриктури або великого поліпа (при умові, що раніше був виконаний повний огляд товстої кишки). Усі інші колоноскопії, включаючи ті, при яких було виявлено раніше недіагностовані доброякісні або злоякісні стриктури, повинні враховуватись. Ці критерії цілком прийнятні для України, вони можуть бути орієнтиром якості роботи для лікарів, які давно виконують колоноскопію.

Для амбулаторних установ, де немає можливості виконувати анальгоседацію для забезпечення колоноскопії, відсоток повних колоноскопій може бути знижено. У ході професійної діяльності ендоскопіста для оцінки росту його кваліфікації необхідно оцінювати ріст відсотка повних колоноскопій.

2. Визначається частота виявлення колоректальних аденом при скринінгу. (Градація сили настанов 2С).

За даними закордонних авторів, серед здорових безсимптомних пацієнтів під час скринінгової колоноскопії аденоми повинні виявлятися з частотою ≥25% для чоловіків і ≥15% для жінок віком понад 50 років. Оцінка частоти виявлення аденом конкретним ендоскопістом є пріоритетними при оцінці якості його роботи з багатьох міркувань. По-перше, принциповою метою колоноскопії при виконанні її за більшістю показань є виявлення неоплазій товстої кишки. По-друге, хоча ранні дослідження у 1990-х рр. вказували, що колоноскопія з поліпектомією дає змогу запобігти 76–90% випадків спорадичного раку, а смертність знизити ще більшою мірою [17, 95, 106], недавні когортні дослідження аденом засвідчили суттєво вищу, ніж раніше, частоту спорадичного раку після колоноскопії, на якій не виявили неопластичної патології [1, 78, 85]. Це наводить на думку про менший захисний ефект колоноскопії, ніж думали раніше. Аналіз окремих випадків у цих дослідженнях наводить на думку, що принаймні частина спорадичного раку пов’язана з пропущеною патологією. По-третє, нещодавні дані двох груп практичних лікарів з США – однієї з приватної практики [7], другої – з академічних установ [16], вказують на суттєві розбіжності між практикуючими лікарями у частоті виявлення як малих, так і великих аденом. Таким чином, неповне виконання колоноскопії окремими практиками може мати принциповий вплив на спроможність колоноскопії забезпечити майже повний захист від спорадичного колоректального раку.

Еволюція даних про пропущені ураження під час колоноскопії є наступною. По-перше, тандемні колоноскопічні дослідження у середині 90-х рр. засвідчили частоту пропускання аденом ≥ 1см від 0% до 6%, аденом розміром 6–9 мм – від 12% до 13% і від 15% до 27% для аденом розміром ≤ 5 мм [34, 66]. Тандемні дослідження гнучкої ректосигмоскопії підтвердили ці дані [87]. Крім того, вважаючи виявлення дефектів досліджень з використанням колоноскопії своїм власним золотим стандартом [62, 98], центри з великим досвідом КТ-колонографії оцінювали частоту пропущених на колоноскопії аденом розміром ≥1 см як 12% [62] і 17% [98]. У цих дослідженнях конвенційну колоноскопію порівнювали з технікою “segmental unblinding” [105]. КТ-колонографія нині не придатна як метод оцінки частоти пропускання під час колоноскопії аденом розміром <1 см, оскільки її чутливість щодо таких утворів менша, ніж колоноскопії. Проте результати досліджень КТ-колонографії [62, 98] вказують на суттєву недооцінку тандемних досліджень частоти пропущених поліпів будь-яких розмірів. Крім того, частота пропущеного раку під час колоноскопії у двох великих дослідженнях подається як 5% [77] і 4% [13]. Дослідження виявили докази того, що неповне виконання колоноскопії є важливим фактором невдач при виявленні та запобіганні колоректального раку. У недавньому дослідженні в Канаді вища частота пропускання раку була пов’язана з утворами правої половини кишки, коли колоноскопію виконували інтерністи чи сімейні лікарі, а також при її виконанні в амбулаторних умовах [13].

Щодо варіабельності частоти виявлення аденом, велике тандемне дослідження, в якому брали участь 26 ендоскопістів, засвідчило коливання помилок від 17% до 48% [66]. Порівняння техніки виведення апарата між двома спеціалістами, що були на крайніх «полюсах» цього діапазону, засвідчило, що вища частота виявлення аденом була пов’язана із тривалішим обстеженням, докладнішим оглядом слизової проксимальніше від складок і згинів, сильнішим роздуванням кишки і доброю підготовкою [68]. Скринінгове дослідження гнучкої ректосигмоскопії, в якому брали участь 12 ендоскопістів з Великобританії, засвідчило коливання частоти виявлення аденом від 21 на 100 обстежень до 11 на 100 обстежень [5]. Лікарі, у яких час виведення колоноскопа становив ≥6 хвилин, виявляли аденоми розміром ≥1 см у 6,6% випадків, натомість при швидшому веденні – у 3%. Група з 9 академічних гастроентерологів у США повідомила про частоту виявлення аденом в осіб віком ≥50 років від 86 аденом на 100 колоноскопій до 21 аденоми на 100 колоноскопій, а частота аденом розміром ≥1 см коливалася від 5,5% до 1,5% [16].

Існує значний взаємозв’язок між якістю виключення наявності неоплазій товстої кишки і ефективністю рекомендованих інтервалів нагляду. Так, неповний огляд з низькою частотою виявлення великих і множинних аденом призводить до того, що лікарі призначають контрольні колоноскопії частіше. Водночас ці ж лікарі рідше виявляють неоплазії у кишці. Рекомендовані інтервали між колоноскопіями можуть бути адекватно ефективними лише коли розбіжність у частоті виявлення неоплазій товстої кишки різними лікарями зменшиться.

Принциповими демографічними особливостями, які передбачають виявлення аденом при колоноскопії є вік, стать і меншою мірою сімейний анамнез колоректальних неоплазій. Показання для колоноскопії не є важливим індикатором наявності аденом [69]. Дослідження скринінгових колоноскопій у США дало змогу ідентифікувати аденоми у 25-40% пацієнтів віком 50 років і більше [26, 38, 39, 42, 43, 47, 48, 67, 79, 86]. Найліпше доведеним індикатором якості, пов’язаним з неоплазіями, є частота виявлення аденом. У скринінгових колоноскопічних дослідженнях вона становила понад 25% у чоловіків і 15% у жінок віком 50 р. і більше [26, 38, 39, 42, 43, 47, 48, 67, 79, 86]. Хоча визначення загальної кількості виявлених аденом на колоноскопію могло б поліпшити оцінку якості колоноскопії, однак нині немає достатніх даних щодо прийнятної порогової цифри цього показника. Загальна частота поширення аденом корелює з виявленням великих аденом [7, 16] і легша для визначення. Лікарі, які досягали рівня частоти виявлення аденом відповідного поширеності в популяції, вірогідно, застосовують прийнятну техніку виведення ендоскопа. Для цих спеціалістів вторинним критерієм оцінки є час виведення апарата, що менш важливо.

3. Тривалість виведення колоноскопа: середній час виведення повинен перевищувати 6 хв. при колоноскопії у пацієнтів з незміненою кишкою. (Градація сили настанов 2С).

Дослідження засвідчують збільшення частоти виявлення значних неопластичних уражень під час колоноскопії, якщо виведення ендоскопа триває 6 хвилин і більше. Середній час виведення колоноскопа повинен бути ≥ 6 хв., тоді забезпечуються нормальні результати у пацієнтів з анатомічно інтактною кишкою. За обставин, коли частота виявлення аденом низька, вимірювання тривалості виведення колоноскопа є прийнятним індикатором якості втручання. Повинні нотуватися час досягнення сліпої кишки та час виведення апарата з ануса. Деякі електронні системи дозволяють це робити під час фотографування. На основі середнього часу виведення апарата лікарями, що роблять дуже мало помилок [68] і цитованих вище даних, які свідчать, що частота виявлення великих аденом вища при тривалості виведення колоноскопа ≥ 6 хв. при скринінговій колоноскопії, цей середній термін рекомендують для виконання втручання у пацієнтів, яким раніше не виконували резекції кишки. Індивідуалізація цього стандарту до конкретних випадків недоцільна, оскільки товста кишка варіабельна за своєю довжиною – часом дуже добре підготована відносно коротка кишка з невиразною гаустрацією може бути ретельно оглянута за час, менший ніж 6 хвилин. Крім того – недавні дослідження засвідчують, що застосування колоноскопів з широким кутом зору дозволяє збільшити швидкість огляду без зростання частоти пропущених поліпів [21].

4. У пацієнтів з хронічною діареєю повинна виконуватися біопсія слизової оболонки товстої кишки. (Градація сили настанов 2С).

Пацієнти з мікроскопічним колітом (колагенозним або лімфоцитарним) можуть мати нормальний вигляд слизової товстої кишки. Діагностика вимагає біопсії кишки без суттєвих візуальних змін. Тому у всіх пацієнтів, яким колоноскопію виконують з приводу хронічної діареї, повинна виконуватися біопсія товстої кишки. Оптимальної кількості і місць біопсії не встановлено. Взяття біоптатів з проксимальних відділів товстої кишки поліпшує чутливість діагностики колагенозного коліту [108, 109].

5. Кількість і локалізація (розподіл уздовж кишки) біопсій при нагляді за хворими на виразковий коліт і хворобу Крона: мета 4 біоптати на кожні 10 см ураженої кишки або 32 біоптати у випадку панколіту. (Градація сили настанов 1С).

Систематична біопсія товстої і термінального відділу клубової кишки допомагає встановити поширеність виразкового коліту і хвороби Крона та диференціювати ці захворювання. Під час нагляду систематичний протокол біопсій необхідний для досягнення максимальної чутливості щодо виявлення дисплазії [80]. Рекомендований протокол включає біопсії з усіх 4-х квадрантів упродовж кожних 10 см товстої кишки. Типово це становить щонайменше 28–32 біопсії. У протоколі втручання при виразковому коліті треба вказати кількість і локалізацію біопсій з плоских ділянок слизової та ендоскопічний вигляд будь-яких новоутворів чи підозрілих поліпоподібних уражень, з яких брали біопсію або видаляли.

Недавні дослідження засвідчили, що у пацієнтів з ендоскопічно зміненою кишкою (рубці, псевдополіпи, «бруківка») підвищений ризик розвитку раку порівняно з тими, в кого ендоскопічних змін не виявлено [81]. Таким чином, у пацієнтів без ендоскопічних змін можна допустити довші інтервали у нагляді, ніж у хворих з рубцями чи ендоскопічними змінами слизової [81]. Недавні дослідження вказують, що панхромоскопія товстої кишки і прицільна біопсія інформативніші щодо дисплазії, ніж систематичні біопсії з 4-х квадрантів без хромоскопії [46, 82].

6. Пацієнти з поліпами на ніжці або на широкій основі < 2 см не повинні направлятися на хірургічну резекцію без спроби їх ендоскопічного видалення або документального засвідчення неможливості цього. (Градація сили настанов 3).

Ендоскопіст повинен бути спроможним виконати біопсію і рутинну поліпектомію при наявності дозволу на проведення втручання. Неприйнятним є постійне направлення хворих з малими «рутинними» колоректальними поліпами, виявленими під час діагностичної колоноскопії на повторні колоноскопії і поліпектомію до інших лікарів. З іншого боку заохочується направлення хворих з технічно важкими поліпами на операцію до більш досвідчених спеціалістів. Пацієнтів з поліпами на широкій основі < 2 см, а останнім часом та з більшими розмірами, не завжди необхідно направляти на хірургічне видалення, оскільки вони у більшості випадків видаляються ендоскопічно досвідченими спеціалістами. Постійне направлення таких пацієнтів на хірургічне лікування неприйнятне. У деяких випадках поліпи бувають важкодоступні або складно досягти відповідної позиції для поліпектомії тоді направлення до більш досвідченого ендоскопіста може бути доречним.

Звичайно, ендоскопіст не повинен пробувати видаляти поліпи, якщо це виходить за межі його навичок, направляючи таких хворих до інших спеціалістів на консультацію (у т.ч. перегляду відеоматеріалу) або видалення. Багато поліпів на широкій основі розміром понад 2 см також можна видаляти ендоскопічно, це залежить від їх локалізації в товстій кишці, розміру і доступності для ендоскопічного інструментарію. Майже усі поліпи на ніжці можна видаляти ендоскопічно. Тому при направленні хворих на хірургічне видалення, необхідно проводити відеоз’йомку поліпів для документації. Перегляд відеоматеріалу іншим, досвідченішим ендоскопістом дає змогу оцінити доцільність направлення таких хворих на хірургічне лікування.

Якщо ендоскопіст не видалив великий або змінений поліп відразу (поліпектомія під час першої колоноскопії повинна бути обговорена в інформованій згоді), він повинен пояснити пацієнтові доцільність ендоскопічної поліпектомії (виконаної власноруч, або іншим лікарем). Це пояснення або направлення до іншого лікаря повинне бути відзначене у медичній документації, вірогідно, слід фіксувати факт відмови пацієнта від поліпектомії, якщо вона має місце.

Індикатори якості періоду після ендоскопічного втручання

Індикатори якості у періоді після ендоскопічного втручання спільні для всіх втручань, включають написання протоколу дослідження, при можливості з фото/відео документацією ілюстрацій, що підтверджують повноту обстеження, ідентифікацією ділянок взяття біопсії, інструктаж пацієнта, планування подальшого спостереження та лікування у профільному медичному закладі або відділенні. Період після втручання забезпечує сприятливі умови для оцінки стану пацієнта, виявлення ранніх ускладнень. Для з’ясування безпечності дослідження на пізніх етапах кожен лікар, повинен виробити систему контакту з пацієнтом. Для виявлення та виправлення систематичних помилок необхідно запровадити (розробити) методи для звіту та оцінки ускладнень.

Індикатори якості після ендоскопічного втручання стосовно ЕГДС включають:

1. Визначається частота перфорацій при певних типах втручань (усі втручання, або лише скринінгові). (Градація сили настанов 2С).

Перфорація є найсерйознішим ускладненням, яке виникає під час або невдовзі після колоноскопії. Приблизно 5% колоноскопічних перфорацій є фатальними [29, 57, 89]. У медичній літературі частота колоноскопічних перфорацій кишківника дуже варіабельна. Одне з досліджень вказує загальну частоту перфорацій 1 на 500 втручань у 1990-х рр. [2]. Інше популяційне дослідження пацієнтів засвідчило загальний ризик перфорації 1 на 500, але менш ніж 1 на 1000 скринінгових пацієнтів [30]. Огляд скринінгових колоноскопічних досліджень не виявив перфорацій на 6 тис. втручань [71]. Очікувана частота перфорацій у скринінгових пацієнтів нижча тому, що вони загалом здорові і не мають таких уражень кишківника, які сприяють виникненню перфорацій, наприклад псевдообструкції, ішемії, важкого коліту, радіаційних уражень, стриктур, розповсюджених (занедбаних, стенозуючих) пухлин, важкої дивертикулярної хвороби і хронічної кортикостероїдної терапії.

Виходячи з усіх доступних даних можна вважати, що загальна частота перфорацій більша за 1 на 500 втручань або 1 на 1000 у скринінгових пацієнтів викликає підозри щодо неадекватного виконання колоноскопії.

Загалом є два типи перфорацій. “Діагностичні” перфорації є наслідком просування колоноскопа. Переважно вони механічні за походженням і виникають внаслідок розриву в ректосигмоїдній ділянці від тиску боковою стінкою апарата. Зазвичай, це великі розриви, які можна виявити під час втручання. Механічна перфорація може також бути результатом баротравми [107]. Такі перфорації є наслідком пневматичного тиску на сліпу кишку, що перевищує критичний. Це найбільш ймовірно коли колоноскоп просувають крізь стриктури або при важкій дивертикулярній хворобі і в пацієнтів, в яких баугінієва заслінка стійка до тиску повітря. Вірогідно баротравматичних перфорацій можна уникнути в більшості випадків завдяки виваженій інсуфляції повітря під час втручання, особливо при проведенні апарата крізь стриктури. Можливо забезпечить таке запобігання інсуфляція вуглекислого газу та гарантія, що повітря не продовжуватиме інсуфлюватися коли тиск в сліпій кишці перевищуватиме критичний [107]. Механічні перфорації також виникають при спробах провести ендоскоп крізь добро – і злоякісні стриктури.

Перфорації можуть виникати також при поліпектомії. Майже у всіх випадках – це наслідок електроопіку. Ризик перфорації найвищий при видаленні великих поліпів у проксимальних відділах товстої кишки. Нині часто застосовують підслизове введення фізіологічного розчину [90], хоча немає стандартизованих рекомендацій щодо того, поліпи якого розміру і локалізації вимагають ін’єкцій фізрозчину. В експериментальних моделях ін’єкція зменшувала ймовірність електропошкодження м’язової оболонки, однак немає рандомізованих контрольованих досліджень, чи такі ін’єкції зменшують ризик перфорації або постполіпектомічного синдрому. Тому ендоскопісти повинні бути знайомі з технікою підслизової ін’єкції фізрозчину, однак необхідний консенсус клініцистів для визначення, при яких поліпах це треба робити.

Рідкісні повідомлення наводять на думку про збільшений ризик ускладнень при застосуванні “гарячих” щипців [102] та про те, що видалення дрібних поліпів щипцями зменшує шанси на їх повне усування [61]. Привабливим виглядає видалення дрібних поліпів “холодними” щипцями через ефективність і дуже низьку частоту ускладнень [22, 93, 101]. Видалення “холодною” петлею часто зумовлює безпосередню кровотечу, яка не має жодного клінічного значення і дає змогу ефективно видаляти поліпи назовні [98].

2. Визначається частота кровотеч після поліпектомій. (Градація сили настанов 2С).

Кровотечі є найчастішим ускладненням поліпектомії [29, 57, 89, 92, 110]. Вони можуть виникати під час втручання або пізніше (пізні, відстрочені кровотечі). Загалом застосування змішаного або ріжучого режиму струму пов’язане з вищим ризиком кровотеч під час втручання, тоді як застосування лише режиму коагуляції малої сили – з вищим ризиком відстрочених кровотеч [60, 99]. У клінічній практиці застосовують, як звичайно, коагуляцію малої сили або змішаний режим а “чистий” ріжучий режим при поліпектомії застосовують рідко [90].

Аналіз практичного досвіду наводить на думку, що загальний ризик постполіпектомічних кровотеч менший, ніж 1% [29, 57, 89, 92, 110]. Загалом частота кровотеч після поліпектомій, що перевищує цей показник, мусить аналізуватися експертами тієї ж чи іншої установи для визначення, чи практика поліпектомії є належною. В цілому ризик кровотечі підвищується з розмірами поліпа і при більш проксимальній його локалізації. Для поліпів понад 2 см, особливо у проксимальних відділах кишки частота кровотеч може перевищувати 10% [36, 92, 100, 110].

Додавання адреналіну до розчину, який вводять підслизово, знижує безпосередні ризики кровотечі [23, 35], але не відстрочені. Оскільки загальний ризик безпосередніх кровотеч при застосуванні лише коагулюючого режиму малої сили низький і їх досвідчені ендоскопісти успішно зупиняють, то потреби у додаванні адреналіну немає. Багато експертів віддають перевагу введенню адреналіну перед видаленням поліпів на ніжці або накладають петлі. Два дослідження засвідчили користь від застосування відривних петель [23, 37]. Однак клінічний ефект може бути погранично значущим і тому застосування таких петель при видаленні поліпів на ніжці не є директивним.

3. Кровотечі після поліпектомій повинні лікуватися ендоскопічно. (Градація сили настанов 1С).

Загалом понад 90% постполіпектомічних кровотеч можна лікувати ендоскопічно. Безпосередні постполіпектомічні кровотечі можна загалом ефективно лікувати ендоскопічно, вони рідко вимагають операції. Після пересічення, безпосередню кровотечу з ніжки поліпа можна зупинити повторним перетисканням ніжки на 10–15 хвилин. Це викликає спазм кривавлячої артерії. Безпосередню кровотечу можна також зупинити застосуванням кліпс [11] або ін’єкцією адреналіну з наступною мультиполярною коагуляцією [75].

Пізні (відстрочені) кровотечі часто зупиняються спонтанно [75]. Стаціонарний нагляд може бути прийнятним, якщо пацієнт має супутню патологію або живе далеко від лікарні. Повторні колоноскопії у пацієнтів із зупиненою кровотечею не обов’язкові, і виконуються на розсуд ендоскопіста. Проявами пізньої кровотечі є виділення яскраво-червоної крові – кровотеча як звичайно є артеріальною. Доцільною є негайна повторна колоноскопія може виконуватися без підготовки кишки [75]. Лікування може полягати в накладанні кліпс [11] або комбінації ін’єкції адреналіну з мультиполярною коагуляцією [75]. Мультиполярну коагуляцію виконують із малою силою струму без сильної тампонади місця кровотечі (притискання), особливо у проксимальних відділах ободової кишки і продовжують до суб’єктивного припинення кровотечі. Знахідки на поверхні постполіпектомічного дефекту можуть включати активно кривавлячу видиму судину, некривавлячу видиму судину, згусток без кровотечі і згусток з кровотечею. Рецидиви постполіпектомічних кровотеч трапляються рідко і також можуть зупинятися як спонтанно, так і завдяки ендоскопічній терапії.

ВИСНОВКИ

З метою визначення складових колоноскопії високої якості ідентифіковано ключові компоненти обстеження, у т.ч. у періоди до ендоскопічного втручання, під час ендоскопічного втручання та після ендоскопічного втручання (таблиця 4). Ці індикатори якості важливі для колоноскопії, але можуть застосовуватися і до всіх ендоскопічних втручань. Робочі групи різних асоціацій спробували створити вичерпний список потенційних індикаторів якості. Вони усвідомлювали, що не кожен індикатор може бути застосований в усіх клінічних ситуаціях, і не всі з них придатні до практичного застосування. Установи повинні самі вибирати показники, найбільш прийнятні для них [18, 76].

Таблиця 4.

Підсумкові індикатори якості колоноскопії

Література

1. Alberts D.S., Martinez M.E., Roe D.J., et al. Lack of effect of a high-fiber cereal supplement on the recurrence of colorectal adenomas: Phoenix Colon Cancer Prevention Physicians’ Network. N Engl J Med 2000;342:1156–1162.

2. Anderson M.L., Pasha T.M., Leighton J.A. Endoscopic perforation of the colon: Lessons from a 10-year study. Am J Gastroenterol 2000;95:3418–3422.

3. ASGE. Appropriate use of gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2000:52:831–7.

4. Askling J., Dickman P.W., Karlen P., et al. Family history as a risk factor for colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2001;120:1356–1362.

5. AtkinW., Rogers P., Cardwell C., et al. Wide variation in adenoma detection rates at screening flexible sigmoidoscopy. Gastroenterology 2004;126:1247–1256.

6. Balaguer F., Llach J., Castells A., et al. The European panel on the appropriateness of gastrointestinal endoscopy guidelines colonoscopy in an open-access endoscopy unit: A prospective study. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:609–613.

7. Barclay R, Vicari JJ, Johanson JF, et al. Variation in adenoma Adenoma detection rates and colonoscopic withdrawal times during screening colonoscopy [abstract]. Gastrointest Endosc 2005;61:AB107.

8. Baron T.H., Kimery B.D., Sorbi D., et al. Strategies to address increased demand for colonoscopy: Guidelines in an open endoscopy practice. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:178–182.

9. Bernstein C.N., Weinstein W.M., Levine D.S., et al. Physicians’ perceptions of dysplasia and approaches to surveillance colonoscopy in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1995;90:2106–2114.

10. Bersani G., Rossi A., Ricci G., et al. Do ASGE guidelines for the appropriate use of colonoscopy enhance the robability of finding relevant pathologies in an open access service? Dig Liver Dis 2005;37:609–614.

11. Binmoeller K.F., Thonke F., Soehendra N. Endoscopic hemoclip treatment for gastrointestinal bleeding. Endoscopy 1993;25:167–170.

12. Boolchand V., Singh J., Olds G., et al. Colonoscopy surveillance after polypectomy: A national survey study of primary care physicians. Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl): 384–385.

13. Bressler B., Paszat L., Rothwell D., et al. Predictors of missed colorectal cancer during colonoscopy: A populationbased analysis [abstract]. Gastrointest Endosc 2005;61: AB24.

14. Bressler B., Paszat L.F., Vinden C., et al. Colonoscopic miss rates for right-sided colon cancer:Apopulation-based analysis. Gastroenterology 2004;127:452–456.

15. Burke C., Issa M., Chruch J. A nationwide survey of post-polypectomy surveillance colonoscopy: Too many too soon! Gastroenterology 2005;128:A566.

16. Chen S., Rex D.K. Endoscopist is comparable to age and gender as predictor of adenomas at colonoscopy. Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl): 393.

17. Citarda F., Tomaselli G., Capocaccia R., et al. Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut 2001;48:812–815.

18. Cohen J., Safdi M.A., Deal S.E., et al. ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality Indicators for Esophagogastroduodenoscopy. Guidelines. Am J Gastroenterol 2006;101:886–891. Gastrointestinal Endoscopy 2006; Sup. 63;4:10–15.

19. Connell W.R., Talbot I.C., Harpaz N., et al. Clinicopathological characteristics of colorectal carcinoma complicating ulcerative colitis. Gut 1994;35:1419–1423.

20. de Bosset V., Froehlich F., Rey J.P., et al. Do explicit appropriateness criteria enhance the diagnostic yield of colonoscopy? Endoscopy 2002;34:360–368.

21. Deenadayalu V.P., Chadalawada V., Rex D.K. 170 degrees wide-angle colonoscope: Effect on efficiency and miss rates. Am J Gastroenterol 2004;99:2138–2142.

22. Deenadayalu V.P., Rex D.K. Colon polyp retrieval after cold snaring. Gastrointest Endosc 2005;62:253–256.

23. Di Giorgio P., De Luca L., Calcagno G., et al. Detachable snare versus epinephrine injection in the prevention of postpolypectomy bleeding:Arandomized and controlled study. Endoscopy 2004;36:860–863.

24. Eaden J.A., Ward B.A., Mayberry J.F. How gastroenterologists screen for colonic cancer in ulcerative colitis:Ananalysis of performance. Gastrointest Endosc 2000;51:123–128.

25. Finkelstein S., Bini E.J. Annual fecal occult blood testing can be safely suspended for up to 5 years after a negative colonoscopy in asymptomatic average-risk patients [abstract]. Gastrointest Endosc 2005;61:AB250.

26. Foutch P.G., Mai H., Pardy K., et al. Flexible sigmoidoscopy may be in effective for secondary prevention of colorectal cancer in asymptomatic, average-risk men. Dig Dis Sci 1991;36:924–928.

27. Friedman S., Rubin P.H., Bodian C., et al. Screening and surveillance colonoscopy in chronic. Crohn’s colitis. Gastroenterology 2001;120:820–826.

28. Froelich F., Wietlisbach V., Gonvers J.J., et al. Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: The European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European Multicenter Study. Gastrointest Endosc 2005;61:378–384.

29. Fruhmorgen P., Demling L. Complications of diagnostic and therapeutic colonoscopy in the Federal-Republic-of-Germany: Results of an inquiry. Endoscopy 1979;11:146–150.

30. Gatto N.M., Frucht H., Sundararajan V., et al. Risk of perforation after colonoscopy and sigmoidoscopy: A populationbased study. J Natl Cancer Inst 2003;95:230–236.

31. Guyatt G., Sinclair J., Cook D., et al. Moving from evidence to action: grading recommendations—a qualitative approach. In: Guyatt G, Rennie D, eds. Users’ guides to the medical literature. Chicago: AMA Press; 2002. pp. 599–608.

32. Harewood G.C., Sharma V.K., de Garmo P. Impact of colonoscopy preparation quality on detection of suspected colonic neoplasia. Gastrointest Endosc 2003;58:76–79.

33. Higuchi T., Sugihara K., Jass J.R. Demographic and pathological characteristics of serrated polyps of colorectum. Histopathology 2005;47:32–40.

34. Hixson U., Fennerty M.B., Sampliner R.E., et al. Prospective study of the frequency and size distribution of polyps missed by colonoscopy. J Natl Cancer Inst 1990;82:1769–1772.

35. Hsieh Y.H., Lin H.J., Tseng G.Y., et al. Is submucosal epinephrine injection necessary before polypectomy? A prospective, comparative study. Hepatogastroenterology 2001;48:1379–1382.

36. Hurlstone D.P., Sanders D.S., Cross S.S., et al. Colonoscopic resection of lateral spreading tumours: a prospective analysis of endoscopic mucosal resection. Gut 2004;53:1334–1339.

37. Iishi H., Tatsuta M., Narahara H., et al. Endoscopic resection of large pedunculated colorectal polyps using a detachable snare. Gastrointest Endosc 1996;44:594–597.

38. Imperiale T., Wagner D., Lin C., et al. Risk of advanced proximal neoplasms in asymptomatic adults according to he distal colorectal findings.NEngl J Med 2000;343:169–174.

39. Imperiale T.F., Ransohoff D.F., Itzkowitz S.H., et al. Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J Med 2004;351:2704–2714.

40. Jarvinen H.J., Aarnio M., Mustonen H., et al. Controlled 15- year trial on screening for colorectal cancer in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gastroenterology 2000;118:829–834.

41. Jass J.R. Hyperplastic polyps and colorectal cancer: Is there a link? Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:1–8.

42. Johnson D.A., Gurney M.S., Volpe R.J., et al. A prospective study of the prevalence of colonic neoplasms in asymptomatic patients with an age-related risk. Am J Gastroenterol 1990;85:969–974.

43. Kadakia S., Wrobleski C., Kadakia A., et al. Prevelance of proximal colonic polyps in average-risk asymptomatic patients with negative fecal occult blood tests and flexible sigmoidoscopy. GastrointestEndosc 1996;44:112–117.

44. Karlen P., Kornfeld D., Brostrom О., et al. Is colonoscopic surveillance reducing colorectal cancer mortality in ulcerative colitis? A population based case control study. Gut 1998;42:711–714.

45. Katzka I., Brody R.S., Morris E., et al. Assessment of colorectal cancer risk in patients with ulcerative colitis: Experience from a private practice. Gastroenterology 1983;85:22–29.

46. Kiesslich R., Fritsch J., Holtmann M., et al. Methylene blueaided chromoendoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 2003;124:880–8.

47. Lieberman D.A., Smith F.W. Screening for colon malignancy with colonoscopy. Am J Gastroenterol 1991;86:946–951.

48. Lieberman D.A., Weiss D.G., Bond J.H., et al. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer: Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med 2000;343:162–168.

49. Lynch D.A., Lobo A.J., Sobala G.M., et al. Failure of colonoscopic surveillance in ulcerative colitis. Gut 1993;34:1075–1070.

50. MacKenzie S., Norrie J., Vella M., et al. Randomized clinical trial comparing consultant-led or open access investigation for large bowel symptoms. Br J Surg 2003;90:941–947.

51. Marchesa P., Lashner B.A., Lavery I.C., et al. The risk of cancer and dysplasia among ulcerative colitis patients with primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 1997;92:1285–1288.

52. Marshall J.B., Barthel J.S. The frequency of total colonoscopy and terminal ileal intubation in the 1990s. Gastrointest Endosc 1993;39:518–520.

53. Minoli G., Meucci G., Bortoli A., et al. TheASGEguidelines for the appropriate use of colonoscopy in an open access system. Gastrointest Endosc 2000;52:39–44.

54. Morini S., Hassan C., Meucci G., et al. Diagnostic yield of open access colonoscopy according to appropriateness. Gastrointest Endosc 2001;54:175–179.

55. Mysliwiec P.A., Brown M.L., Klabunde C.N., et al. Are physicians doing too much colonoscopy? A national survey of colorectal surveillance after polypectomy. Ann Intern Med 2004;141:264–271.

56. Newcomb P.A., Storer B.E., Morimoto L.M., et al. Long-term efficacy of sigmoidoscopy in the reduction of colorectal cancer incidence. J Natl Cancer Inst 2003;95:622–625.

57. Nivatvongs S. Complications in colonoscopic polypectomy—an experience with 1555 polypectomies. Dis Colon Rectum 1986;29:825–830.

58. Norton I.D.,Wang L.N., Levine S.A., et al. Efficacy of submucosal saline injection in the limitation of colonic thermal injury by electrosurgical devices [abstract]. Gastrointest Endosc 2000;51:AB131.

59. Pabby A., Schoen R.E., Weissfeld J.L., et al. Analysis of colorectal cancer occurrence during surveillance colonoscopy in the dietary Polyp Prevention Trial. Gastrointest Endosc 2005;61:385–391.

60. Parra-Blanco A., Kaminaga N., Kojima T., et al. Colonoscopic polypectomy with cutting current: Is it safe? Gastrointest Endosc 2000;51:676–681.

61. Peluso F., Goldner F. Follow-up of hot biopsy forceps treatment of diminutive colonic polyps. Gastrointest Endosc 1991;37:604–606.

62. Pickhardt P.J., Nugent P.A., Mysliwiec P.A., et al. Location of adenomas missed by optical colonoscopy. Ann Intern Med 2004;141:352–359.

63. Provenzale D., Onken J. Surveillance issues in inflammatory bowel disease: Ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol 2001;32:99–105.

64. Rabeneck L., Souchek J., El-Serag H.B. Survival of colorectal cancer patients hospitalized in the Veterans Affairs Health Care System. Am J Gastroenterol 2003;98:1186–1192.

65. Rex D., Bond J., Winawer S., et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: Recommendations of theU.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol 2002;97:1296–1308.

66. Rex D., Cutler C.S., Lemmel G.T., et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997;112:24–28.

67. Rex D., Sledge G., Harper P., et al. Colonic neoplasia in asymptomatic persons with negative fecal occult blood tests: Influence of age, gender, and family history. Am J Gastrenterol 1993;88:825–831.

68. Rex D.K. Colonoscopic withdrawal technique is associated with adenoma miss rates. Gastrointest Endosc 2000;51:33– 36.

69. Rex D.K. Colonoscopy: Areviewof its yield for cancers and adenomas by indication.AmJ Gastroenterol 1995;90:353–365.

70. Rex D.K. Still photography versus videotaping for documentation of cecal intubation: A prospective study. Gastrointest Endosc 2000;51:451–459.

71. Rex D.K., Bond J.H., Winawer S. et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1296-1308.

72. Rex D.K., Cummings O.W., Helper D.J., et al. 5-year incidence of adenomas after negative colonoscopy in asymptomatic average-risk persons [see comment]. Gastroenterology 1996;111:1178–1181.

73. Rex D.K., Imperiale T.F., Latinovich D.R., et al. Impact of bowel preparation on efficiency and cost of colonoscopy. Am J Gastroenterol 2002;97:1696–1700.

74. Rex D.K., Johnson D.A., Lieberman D.A., et al. Colorectal cancer prevention 2000: Screening recommendations of the American College of Gastroenterology.AmJ Gastroenterol 2000;95:868–877.

75. Rex D.K., Lewis B.S.,Waye J.D. Colonoscopy and endoscopic therapy for delayed post-polypectomy hemorrhage. Gastrointest Endosc 1992;38:127–129.

76. Rex D.K., Petrini J.L., Baron T.H. et al. Quality indicators for colonoscopy. Guidelines. Gastrointest Endosc 2006;63:16–28 // Am J Gastroenterol 2006;101:873–885.

77. Rex D.K., Rahmani E.Y., Haseman J.H., et al. Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection of colorectal cancer in clinical practice. Gastroenterology 1997;112:17–23.

78. Robertson D.J., Greenberg E.R., Beach M., et al. Colorectal cancer in patients under close colonoscopic surveillance. Gastroenterology 2005;129:34–41.

79. Rogge J.D., Elmore M.F., Mahoney S.J., et al. Low-cost, office-based, screening colonoscopy. Am J Gastroenterol 1994;89:1775–1780.

80. Rubin C.E., Haggitt R.C., Burmer G.C., et al. DNAaneuploidy in colonic biopsies predicts future development of dysplasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 1992;103:1611–1620.

81. Rutter M., Saunders B.P., Wilkinson K.H., et al. Cancer surveillance in longstanding ulcerative colitis: Endoscopic appearances help predict cancer risk. Gut 2004;53:1813–1816.

82. Rutter M.D., Saunders B.P., Schofield G., et al. Pancolonic indigo carminedye spraying for the detection of dysplasia in ulcerative colitis. Gut 2004;53:256–260.

83. Saini S., Nayak R., Bernard L, et al. Knowledge of colorectal polyp surveillance guidelines and current practices: Results of a national survey [abstract]. Gastroenterology 2005;128:A97.

84. Sanchez W., Harewood G.C., Petersen B.T. Evaluation of polyp detection in relation to procedure time of screening or surveillance colonoscopy. Am J Gastroenterol 2004;99:1941–1945.

85. Schatzkin A., Lanza E., Corle D., et al. The Polyp Prevention Trial Study Group: Lack of effect of a low-fat, high-fiber diet on the recurrence of colorectal adenomas. N Engl J Med 2000;342:1149–1155.

86. Schoenfeld P., Cash B., Flood A., et al. Colonoscopic screening of average-riskwomen for colorectal neoplasia. N Engl J Med 2005;352:2061–2068.

87. Schoenfeld P., Lipscomb S., Crook J., et al. Accuracy of polyp detection by gastroenterologists and nurse endoscopists during flexible sigmoidoscopy: A randomized trial. Gastroenterology 1999;117:312–318.

88. Selby J.V., Friedman G.D., Quesenberry C.P.Jr., et al. A casecontrol study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 1992;326:653–657.

89. Silvis S.E., Nebel О., Rogers G., et al. Endoscopic complications: Results of the 1974 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Survey. JAMA 1976;235:928–930.

90. Singh N., Harrison M., Rex D.K. A survey of colonoscopic polypectomy practices among clinical gastroenterologists. Gastrointest Endosc 2004;99:414–8.

91. Smith R., Cokkinides V., von Eschenbach A.C., et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer. Cancer J Clin 2002;52:8–22.

92. Sorbi D., Norton I., Conio M., et al. Postpolypectomy lower Gl bleeding: Descriptive analysis. Gastrointest Endosc 2000;51:690–696.

93. Tappero G., Gaia E., De Giuli P., et al. Cold snare excision of small colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1992;38:310–313.

94. Terraz O., Wietlisbach V., Jeannot J.G., et al. The EPAGE internet guide line as a decision support tool for determining the appropriateness of colonoscopy. Digestion 2005;71:72–77.

95. Thiis-Evensen E., Hoff G., Sauar J., et al. Population-based surveillance by colonoscopy: Effect on the incidence of colorectal cancer: Telemark Polyp Study I Scand. J Gastroenterol 1999;34:414–420.

96. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: Recommendation and rationale. Ann Intern Med 2002;137:129–131.

97. Vader J.P., Pache I., Froehlich F., et al. Overuse and underuse of colonoscopy in a European primary care setting. Gastrointest Endosc 2000;52:593–599.

98. Van Gelder R.E., Nio C.Y., Florie J., et al. Computed tomographic colonography compared with colonoscopy in patients at increased risk for colorectal cancer. Gastroenterology 2004;127:41–48.

99. Van Gossum A., Cozzoli A., Adler M., et al. Colonoscopic snare polypectomy: Analysis of 1485 resections comparing two types of current. Gastrointest Endosc 1992;38:472–475.

100. Waye J. Newmethods of polypectomy. Gastrointest Endosc Clin North Am 1997;7:413–422.

101. Waye J. Saline injection Colonoscopic polypectomy. Am J Gastroenterol 1994;89:305–306.

102. Weston A.P., Campbell D.R. Diminutive colonic polyps: Histopathology, spatial distribution, concomitant significant lesions, and treatment complications. Am J Gastroenterol 1995;90:24–28.

103. Williams C. Insertion technique. In: Waye J, Rex D, Williams C, editors. Colonoscopy: Principles and practice. Oxford: Blackwell Publishing; 2003. p. 318–338.

104. Winawer S., Fletcher R., Rex D., et al. Gastrointestinal Consortium P, colorectal cancer screening and surveillance: Clinical guidelines and rationale—update based on new evidence. Gastroenterology 2003;124:544–560.

105. Winawer S.J., Stewart E.T., Zauber A.G., et al. A comparison of colonoscopy and double-contrast barium enema for surveillance after polypectomy: National Polyp Study Work Group. N Engl J Med 2000;342:1766–1772.

106. Winawer S.J., Zauber A.G., Ho M.N., et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy: The National Polyp StudyWorkgroup.NEngl J Med 1993;329:1977–1981.

107. Woltjen J.A. A retrospective analysis of cecal barotraumas caused by colonoscope air flow and pressure. Gastrointest Endosc 2005;61:37–45.

108. Yusoff I.F., Ormonde D.G., Hoffman N.E. Routine colonic mucosal biopsy and ileoscopy increases diagnostic yield in patients undergoing colonoscopy for diarrhea. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:276–280.

109. Zins B.J., Tremaine W.J., Carpenter H.A. Collagenous colitis: Mucosal biopsies and association with fecal leukocytes. Mayo Clin Proc 1995;70:430–243.

110. Zubarik R., Fleischer D.E., Mastropietro C., et al. Prospective analysis of complications 30 days after outpatient colonoscopy. Gastrointest Endosc 1999;50:322–328.