Індикатори якості езофагогастродуоденоскопії

ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ ЕЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПІЇ

Клінічні настанови

Нікішаєв В.І.¹, Тумак І.М.², Савицький Я.М.², Патій А.Р.³, Врублевська О.О.⁴, Бойко Л.О.⁵, Бойко В.В.¹ Баранніков К.В.⁶

¹Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, ²Львівській національний медичний університет, ³Миколаївська ЦРЛ Львівської області, ⁴Київський міський консультативно-діагностичний центр, ⁵Харківська обласна лікарня, ⁶Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) є найпоширенішим ендоскопічним втручанням. Належним чином виконана ЕГДС забезпечує цінну інформацію про захворювання верхніх відділів травного каналу (ТК). Крім того, проведення мініінвазивних ендохірургічних втручань (МЕВ) під час виконання ЕГДС забезпечує основу лікування шлунково-кишкових кровотеч (ШКК) з верхніх відділів ТК, дилатацію і стентування доброякісних і злоякісних стриктур. У цьому матеріалі ідентифіковані показники якості, зокрема діагностичної ЕГДС, ендоскопічних маніпуляцій та МЕВ, які виконуються під час втручання. Рівні доведеності і відповідна градація настанов, що підтримують дані якісні показники, були згруповані відповідно до таблиці 1.

Таблиця 1.

Шкала градації сили настанов*

^∗ Цитовано по Guyatt G, Sinclair J, Cook D, et al. Moving from evidence to action: grading recommendations-a qualitative approach. In: Guyatt G, Rennie D, eds. Users’ guides to the medical literature. Chicago: AMA Press; 2002. pp. 599–608.

Індикатори якості періоду до ендоскопічного втручання

Період до проведення ЕГДС включає усі контакти між ендоскопістом, медсестрою, персоналом з пацієнтом до седації та введення ендоскопа. Загальним для всіх ендоскопічних втручань у цьому періоді є наявність належних показань, згоди пацієнта на проведення діагностичної ЕГДС, ендоскопічних маніпуляцій чи МЕВ, оцінки клінічного стану пацієнта та інформації про ризик виникнення можливих ускладнень, а також вживання таких заходів для зниження ризику, як профілактичне застосування антибіотиків, корекція введення антикоагулянтів та своєчасність виконання втручання.

1. ЕГДС необхідно проводити за рекомендованими показаннями. (Градація сили настанови 1С+).

Показання і протипоказання до ЕГДС надані в таблиці 2 [2]. Засвідчено статистично достовірну вищу частоту суттєвих (важливих патологічних знахідок, якщо ендоскопія виконується за показаннями [9, 17, 20]. З прийняттям національними ендоскопічними асоціаціями нової мінімальної стандартної термінології ендоскопії травного тракту (Minimal standard terminology for gastrointestinal endoscopy), розробленою міжнародними асоціаціями, показання та протипоказання до ЕГДС можуть змінюватися.

Таблиця 2.

Показання і протипоказання до ЕГДС

2. Перед проведенням ЕГДС необхідно отримати інформовану згоду, у т.ч. обговорити можливий ризик, пов’язаний з втручанням. (Градація сили настанови 3).

Як і при всіх ендоскопічних втручаннях, згода мусить бути отримана перед дослідженням від пацієнта або його опікунів в день її виконання (згідно з законодавством). Згода може бути отримана вже в кабінеті ендоскопії. Повинні бути обговорені питання ризику, переваг втручання та його альтернатив. До можливих ускладнень належать кровотеча, перфорація, інфекції, побічні ефекти седації/анестезії, пропущене захворювання, ускладнення в місці венопункції. Специфічними ускладненнями ЕГДС є біль у грудях, першіння у горлі, аспірація і реакція на місцевий анестетик [3].

3. Антибіотики профілактично призначають пацієнтам з цирозом печінки і гострою ШКК з верхніх відділів ТК, яким виконують ЕГДС. (Градація сили настанови 1А).

Результати досліджень засвідчують зниження частоти інфекційних ускладнень і летальності серед пацієнтів з цирозом печінки та гострою ШКК з верхніх відділів ТК при профілактичному застосуванні антибіотиків [22].

4. Антибіотики профілактично призначають перед виконанням черезшкірної ендоскопічної гастростомії (PEG), (черезшкірної ендоскопічної еюностомії – JPEG). (Градація сили настанови 1А).

Кілька рандомізованих контрольованих досліджень з добре розробленим дизайном засвідчили зменшення локальних інфекційних уражень шкіри при відповідному профілактичному призначенні антибіотиків (наприклад, цефалоспоринів першого покоління). З цих міркувань антибіотики рекомендують перед встановленням PEG [22].

Індикатори якості періоду виконання ендоскопічного втручання

Цей період починається з введення седативних засобів чи анестезії, і закінчується виведенням ендоскопа з порожнини. Він включає усі технічні аспекти втручання, у т.ч. завершення огляду і будь-яких маніпуляцій та операцій. Мінімум елементів, спільних для всіх ендоскопій у седованих пацієнтів, включає моніторинг стану пацієнта, призначення медикаментів, зусилля для виведення з седації або для реанімації, а також фото/відео документація відповідних анатомічних позицій або патологічних станів.

1. Необхідно проводити повне обстеження стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, у т.ч. огляд шлунка в інверсії. (Градація сили настанови 2С).

За винятком обструкції стравоходу або виходу зі шлунка, кожна ЕГДС передбачає повну візуалізацію усіх органів від верхнього стравохідного сфінктера до кінця другої частини ДПК, у т.ч. інверсія у шлунку повинна виконуватися у всіх випадках. Для отримання матеріалу з дна шлунка, як і для ідентифікації джерела ШКК можуть бути потрібні певні зусилля. Письмова документація повинна засвідчувати обсяг обстеження. Якщо виявлено зміни, необхідна фото/відео документація. У дослідженнях навчання ЕГДС до 90% курсантів виконували технічно повну ендоскопію після 100 втручань [8]. Доцільно очікувати, що будь-який практикуючий ендоскопіст спроможний оглянути потрібні органи в повному обсязі за невеликими винятками.

2. При виявленні виразок шлунка необхідно проводити біопсію. (Градація сили настанови 1С).

Біопсія повинна братися з виразок шлунка, якщо немає протипоказань (шлунково-кишкова кровотеча або важка коагулопатія), для виключення злоякісної пухлини. Критично важливою є ретельна увага до виявлених під час ЕГДС змін. Адекватна і доречна біопсія засвідчує розуміння важливості повного і ретельного обстеження. Біопсія виразок шлунка проводиться для виявлення можливого злоякісного процесу, якщо немає протипоказань (ШКК або важка коагулопатія) [10]. Оптимальна кількість і тип біоптатів (щипці збільшеного розміру чи стандартні) не визначені. У разі неактивної ШКК прийнятним є не відкладати біопсію до наступної планової ендоскопії.

3. При виявленні вистеленого циліндричним епітелієм стравоходу (CLE) він вимірюється згідно з Празькою класифікацією «C&M». Біопсія проводиться в усіх випадках CLE для визначення наявності спеціалізованого кишкового епітелію. Її рекомендується виконувати після одномісячного курсу лікування стандартними дозами ІПП. (Градація сили настанови 3).

Вистелений циліндричним епітелієм стравохід (column-lined esophagus – CLE) у разі виявлення – згідно з Празькою класифікацією «C&M» вимірюється (у сантиметрах) відстань від шлунково-стравохідного з’єднання (EGJ) до верхнього краю циркулярного сегмента CLE (С) і до найбільш проксимальної рівня язиків метапластичного епітелію (максимальний сегмент – М). Оцінку виконують з мінімальною інсуфляцією для уникнення помилок через з гладження шлункових складок. Сегмент протяжністю < 1 см має назву “CLE в EGJ”[28].

CLE зі спеціалізованою кишковою метаплазією (є синонімом стравоходу Барретта) може виявлятися з частотою до 5% пацієнтів з ГЕРХ групи високого ризику (наприклад, чоловіки похилого віку), яким роблять ендоскопію. Ризик прогресування до дисплазії та інвазивного раку може бути пов’язаним з протяжністю сегмента метапластичного епітелію [30]. Тому важливою є документація протяжності і локалізації слизової лососевого кольору під час ендоскопії [32]. З другого боку, кишкова метаплазія нижче EGJ трапляється з частотою до 18% у осіб без достатніх доказів суттєвого підвищення ризику раку. Тому потрібно чітко визначити розташування EGJ шляхом зіставлення розміщення палісадних судин і верхньої межі шлункових складок визначених при мінімальній інсуфляції для правильного виконання біопсії [28]. Важливо, щоб, при підозрі на CLE, ці орієнтири були чітко визначені.

Діагноз вистеленого циліндричним епітелієм стравоходу зі спеціалізованою кишковою метаплазією (стравоходу Барретта) вимагає підтвердження наявності спеціалізованого кишкового епітелію (СКЕ) шляхом біопсії. Тільки наявність СКЕ супроводжується підвищеним ризиком аденокарциноми, а ці хворі є кандидатами для протоколу динамічного нагляду. Хоча ендоскопічна картина дозволяє виявляти CLE та запідозрити наявність СКЕ (при виконанні дослідження ендоскопом з функціями збільшення та електронної хромоскопії чи хромоскопії з 0,1–0,5% розчином індигокарміну, 2–3% розчином Люголя, 1–3% розчином оцтової кислоти, 0,2% розчином альціанового синього), чіткий діагноз неможливо поставити без гістологічного підтвердження [28]. Біопсія проводиться після місячного курсу прийому ІПП. При встановленому діагнозі CLE з кишковою метаплазією, адекватна кількість біоптатів необхідна для уточнення наявності дисплазії, раку [4]. (Градація сили настанови 2С).

4. При виявленні виразки шлунка або ДПК необхідно проводити тестування на наявність Helicobacter pylori (Нр). (Градація сили настанови 1А).

Нр – одна з причин виникнення виразок шлунка та ДПК. Успішна його ерадикація значно зменшує частоту рецидивів виразок та їх ускладнень [18]. На підставі візуальних і клінічних ознак відрізнити ці виразки від виразок, зумовлених іншими причинами, наприклад НСПЗП, неможливо [33]. Тому усіх пацієнтів з виразкам шлунка та ДПК необхідно тестувати на Нр. Для виявлення НР використовують швидкий уреазний тест, гістологічне та бактеріологічне дослідження, дихальний тест і стул-тест. При виразках шлунка або ДПК, асоційованих з Helicobacter pylori, рекомендують проводити антихелікобактерну терапію згідно затверджених стандартів.

5. Тип ураження, що є джерелом ШКК, описується та документується з визначенням локалізації та ендоскопічних ознак кровотечі (стигмат). (Градація сили настанови 1А).

Екстрена ЕГДС є основним методом у виявленні джерела ШКК. Першим завданням при проведенні ЕГДС є верифікація джерела кровотечі, локалізації, для того, щоб інший ендоскопіст мав змогу легко його виявити. під час контрольного обстеження. Необхідно визначити та задокументувати ендоскопічні ознаки кровотечі (стигмати) для послідуючого моніторингу [13, 19, 27].

6. За відсутності протипоказань виконується ендоскопічна зупинка активної кровотечі та проводиться профілактика рецидиву кровотечі при тромбованих судинах і фіксованих згустках. (Градація сили настанови 1А).

Виконання МЕВ слід вважати базовою характеристикою якості надання медичної допомоги при ШКК. Неможливо визначити у перспективі всі потенційні заходи під час ЕГДС, однак, з огляду на клінічне значення ШКК, моніторинг цього пункту може засвідчувати майстерність у проведенні ендоскопічних втручань і подальшому клінічному веденні пацієнта. Загалом, ендоскопісти, які виконують ЕГДС з метою виявлення джерела кровотечі, повинні бути навчені, оснащені і готові до проведення усіх МЕВ у разі виявлення джерела. Слід знайти та оцінити джерело кровотечі, детально описати це місце та вид стигмат, щоб інший ендоскопіст мав змогу при наступному втручанні його знайти. Наявність різних стигмат пов’язана з різним ризиком рецидиву кровотечі. Тому це вимагає від лікаря знання не тільки стигматів кровотечі, а й частоти рецидивів кровотечі, пов’язаних з ними, різної за різних клінічних сценаріїв [26]. Якщо джерело кровотечі виявити не вдалося, необхідно чітко сформулювати причину цього.

Якщо у пацієнта з підозрою на ШКК при ендоскопії виявляють її, необхідно обов’язково проводити ендоскопічний гемостаз, а при наявності стигмат високого ризику рецидиву кровотечі, ендоскопічну профілактику рецидиву кровотечі. До стигматів високого ризику належать видимі судини та фіксований згусток. Проспективні дослідження засвідчили зниження частоти рецидивів виразкових кровотеч у таких хворих [1].

7. У випадках спроби проведення ендоскопічного гемостазу при ШКК має бути чітко зазначено, чи досягнуто його. (Градація сили настанови 3).

У багатьох проспективних дослідженнях при застосуванні різних методів гемостазу безпосередня частота його досягнення сягала 90–100%. [11]. Немає переваги одного методу над іншим. Комбінації методів не покращують основний метод. Щоб оцінити, чи гемостаз був успішним, необхідно, щоб ендоскопіст чітко записав – чи його зусилля для зупинки активної кровотечі були успішними.

8. Якщо застосовують ін’єкції адреналіну для зупинки ШКК, необхідно додатково застосовувати другий метод ендоскопічного гемостазу (наприклад коагуляція або кліпування). (Градація сили настанови 1А).

Для лікування неварикозних ШКК застосовуються численні методи гемостазу. Сучасна практика включає застосування ін’єкцій у поєднанні з мультиполярною коагуляцією, біполярною коагуляцією, радіочастотною коагуляцією, термокоагуляцією, кліпуванням, АПК або лазерною фотокоагуляцією (іноді). Успіх або невдача такої техніки мають бути задокументовані на фото/відео або чітко описані. Самі по собі ін’єкції адреналіну не повинні вважатися достатніми, дослідження засвідчили перевагу їх комбінації з іншими методиками [29]. Загалом безпосередній гемостаз досягається більш ніж у 90% випадків [15].

Лікування неварикозних ШКК суттєво знижує частоту рецидивів кровотеч і повинне застосовуватися у більшості випадків. Є дані на користь видалення фіксованого згустку і проведення МЕВ на стигматах кровотечі, що були під ним [6, 7, 24, 25].

9. Для ендоскопічного лікування вариксів стравоходу у більшості випадків перевага надається лігуванню. (Градація сили настанови 1А).

Лігування варикозно розширених вен повинно бути пріоритетним у лікуванні варикозно розширених вен [14, 15], якщо це можливо [14]. При лікуванні вариксів стравоходу лігування кільцями має перевагу над склеротерапією за безпечністю, особливо при профілактиці кровотечі, але не має переваги над склеротерапією в ефективності ерадикації. Однак ургентне виконання лігування потребує видалення ендоскопа і встановлення на нього банд-лігатора, що вимагає певного часу. Недоліками аплікаторів гумових кілець є обмеження поля огляду пристроєм із зарядженими кільцями та обмежена можливість аспірації та іригації через інструментальний канал ендоскопа через розміщення у ньому скидальної нитки, що значно ускладнює проведення лігування на висоті кровотечі. Тому можливе виконання склеротерапії чи кліпування. Слід також враховувати медикаментозне лікування октреотидом або бета-блокаторами [5, 12]. Лікування ведеться до повної ерадикації. Після ендоскопічного втручання для запобігання рецидиву кровотечі рекомендовано призначення бета-блокаторів, а при наявності протипоказань до застосування необхідно це відзначити [21].

Встановлено, що в економічно слабо розвинених регіонах можуть бути перешкоди до виконання лігування. У таких регіонах визначення частки пацієнтів, яким виконували лігування може бути придатним як критерій впровадження цієї технології [16].

Індикатори якості періоду після ендоскопічного втручання

Індикатори якості у періоді після ендоскопічного втручання спільні для всіх втручань, включають написання протоколу дослідження, при можливості з фото/відео документацією ілюстрацій, що підтверджують повноту обстеження, ідентифікацією ділянок взяття біопсії, інструктаж пацієнта, планування подальшого спостереження та лікування у профільному медичному закладі або відділенні. Період після втручання забезпечує сприятливі умови для оцінки стану пацієнта, виявлення ранніх ускладнень. Для з’ясування безпечності дослідження на пізніх етапах кожен лікар, повинен виробити систему контакту з пацієнтом. Для виявлення та виправлення систематичних помилок необхідно запровадити (розробити) методи для звіту та оцінки ускладнень.

Індикатори якості після ендоскопічного втручання стосовно ЕГДС включають:

1. Інструктаж пацієнта на подальший період, що включає можливість виникнення особливих скарг і симптомів, пов’язаних з ЕГДС. (Градація сили настанови 3).

Після ЕГДС пацієнта попереджають про обов’язкову необхідність звернутися до лікаря при виникненні болю у грудях чи животі, гарячки, здуття живота, ознак ШКК. З пацієнтом необхідно обговорити спосіб контакту щодо отримання результатів біопсії.

2. Пацієнтам, яким виконували дилатацію пептичних стриктур стравоходу, призначається терапія ІПП. (Градація сили настанови 1А).

Прийом ІПП після дилатації стриктур зменшує потребу в подальших дилатаціях [23, 31].

3. Після проведення МЕВ з метою зупинки чи профілактики рецидиву кровотечі потрібно фіксувати та аналізувати частоту виникнення рецидивів кровотечі як небажану подію та фіксувати у журналі реєстрації ендоскопічних досліджень. (Градація сили настанови 1С+).

Хоча просте відстеження різних ускладнень після ендоскопічного втручання рекомендується для всіх ендоскопічних втручань, особливо важливо з’ясувати частоту рецидивів кровотеч при оцінці якості діагностики і лікування ШКК.

ВИСНОВКИ

З метою визначення складових ЕГДС високої якості ідентифіковано ключові індикатори, у т.ч. у періоди до ендоскопічного втручання, під час ендоскопічного втручання та після ендоскопічного втручання (таблиця 3). Ці індикатори якості важливі для ЕГДС, але можуть застосовуються і до всіх ендоскопічних втручань. Робочі групи різних асоціацій спробували створити вичерпний список потенційних індикаторів якості. Вони усвідомлювали, що не кожен індикатор може бути застосований в усіх клінічних ситуаціях, і не всі з них придатні до практичного застосування. Установи повинні самі вибирати показники, найбільш прийнятні для них [10].

Таблиця 3.

Підсумковий список індикаторів якості ЕГДС.

Цей список потенційних індикаторів якості ЕГДС вважається вичерпним переліком кінцевих результатів, які піддаються оцінці. Не мається на увазі, що всі кінцеві результати будуть визначатися за всіх ситуацій клінічної практики. У більшості випадків може бути необхідне підтвердження запропонованих кінцевих результатів та їх узаконення.

Література

1. Adler D.G., Leighton J.A., Davila R.E. et al. ASGE guideline: The role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2004; 60: 497–504.

2. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Appropriate use of gastrointestinal endoscopy. Guidelines. Gastrointest Endosc 2000; 52: 831–870.

3. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Complications of upper gastrointestinal endoscopy. Guidelines. Gastrointest Endosc 2002; 55: 784–793.

4. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper gastrointestinal tract. Guidelines. Gastrointest Endosc 1998; 48: 663–668.

5. Banares R., Albillos A., Rincon D. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologiec treatment for acute variceal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 2002; 35: 609–615.

6. Bini E.J., Cohen J. Endoscopic treatment compared with medical therapy for the prevention of recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastrointest Endosc 2003; 58: 707–714.

7. Bleau B.L., Gostout C.J., Sherman K.E. Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with adherent clot: a randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy. Gastrointest Endosc 2002; 56: 1–6.

8. Cass O.W., Freeman M.L., Peine C.J. Objective evaluation of endoscopy skills during training. Ann Intern Med 1993; 118: 40–44.

9. Charles R.J., Chak A., Cooper G.S. Use of open access in GI endoscopy at an academic medical center. Gastrointest Endosc 1999; 50: 480–485.

10. Cohen J., Safdi M.A., Deal S.E., et al. ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality Indicators for Esophagogastroduodenoscopy. Guidelines. // Am J Gastroenterol 2006;101:886–891. // Gastrointestinal Endoscopy. April 2006; Sup. Vol. 63; 4: 10–15.

11. Cook D.J., Guyatt G.H., Salena B.J. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology 1992; 102: 139–148.

12. D’Amico G., Politi G., Morabito F. Octreotide compared with placebo in a treatment strategy for early re-bleeding in cirrhosis: a double blind randomized pragmatic trial. Hepatology 1998; 28: 1206–1214.

13. Davies J. Prognostic factors in upper gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 1994; 39: 706–712.

14. Eisen G.M., Baron T.H., Dominitz J.A. et al. The role of endoscopic therapy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc 2002; 56:618–620.

15. Exon D.J., Sydney Chung S.C. Endoscopic therapy for upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004; 18: 77–98.

16. Faige D.O., Cotton P.B. The London OMED position statement for credentialing and quality assurance in digestive endoscopy. Guidelines. Endoscopy 2009; 41:1069–1074.

17. Faigel D.O., Pike I.M., Baron T.H., et al. Quality indicators for gastrointestinal endoscopic procedures: an introduction. Guidelines. 2006, Sup;63:3-9.

18. Ford A., Delaney B., Forman D. et al. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane Database Syst Rev 2004; 18: CD003840.

19. Freeman M.L. Stigmata of hemorrhage in bleeding ulcers. Gastrointest Endosc Clin North Am 1997; 7: 559–574.

20. Froehlich F., Repond C., Mullhaupt B. Is the diagnostic yield of upper GI endoscopy improved by the use of explicit panel-based appropriateness criteria? Gastrointest Endosc 2005; 52: 333–341.

21. Garden O.J., Mills P.R., Birnie G.G. Propranolol in the prevention of recurrent variceal hemorrhage in cirrhotic patients. Gastroenterology 1990; 98: 185–190.

22. Hirota W.K., Petersen K., Baron T.H. Guidelines for antibiotic prophylaxis for GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2003; 58: 475–482.

23. Jaspersen D., Schwacha H., Schorr W. Omeprazole in the treatment of patients with complicated gastro-oesophageal reflux disease. J Gastroenterol Hepatol 1996; 11: 900–902.

24. Jensen D.M., Koyacs T.O.G., Jutabha R. Randomized trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastroenterology 2002; 123: 407–413.

25. Kahi C.J., Jensen D.M., Sung J.J.Y. Endoscopic therapy versus medical therapy for bleeding peptic ulcer with adherent clot: a meta-analysis. Gastroenterology 2005; 129: 855–863.

26. Katschinski B., Logan R., Davies J. Prognostic factors in upper gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 1994; 39: 706–712.

27. Laine L., Peterson W.L. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994; 331: 717–727.

28. Lambert R., Sharma P. Paris Workshop on Columnar Metaplasia. Endoscopy 2005; 37: 879–920.

29. Park C.H., Joo Y.E., Kim H.S. Gastrointestinal endoscopy: a prospective, randomized trial comparing mechanical methods of hemostasis plus epinephrine injection to epinephrine injection alone for bleeding peptic ulcer. Gastrointest Endosc 2004; 50: 173–179.

30. Sampliner R.E. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1888–1895.

31. Silvis S.E., Farahmand M., Johnson J.A. A randomized blinded comparison of omeprazole and ranitidine in the treatment of chronic esophageal stricture secondary to acid peptic esophagitis. Gastrointest Endosc 1996; 43: 216–221.

32. Spechler S.J. Short and ultrshort Barrett's esophagus – what does it mean? Semin Gastrointest Dis 1997; 8: 59–67.

33. Vergara M., Catalan M., Gisbert J.P. Meta-analysis: role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer in NSAID users. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1411–1418.