Ендоскопічні обстеження під час пандемії COVID-19

Методичні рекомендації

НІКІШАЄВ В.І., ТУМАК І.М., ВРУБЛЕВСЬКА О.О.

КИЇВ–2020

Вступ

Новий коронавірус SARS-CoV-2, що призводить до коронавірусної хвороби (COVID-19), швидко поширився по всьому світу. Всесвітня організація охорони здоров'я оголосила пандемію COVID-19 11 березня 2020 року.

Медичні працівники, які виконують ендоскопічні втручання, зазнають підвищеного ризику зараження в умовах пандемії COVID-19, оскільки поширення відбувається, головним чином, повітряно-крапельним або фекально-оральним шляхом. Виконання ендоскопічного втручання відбуваєься при близькому контакті з пацієнтом, під час якого проводиться інсуфляція повітря, це зумовлює високий ризик утворення аерозолю та збільшує можливість передачі SARS-CoV-2.

Дослідження, проведене під час спалаху атипової пневмонії в 2003 р., засвідчило, що краплі слизу інфікованих пацієнтів можуть поширюватися на відстань понад два метри від джерела. Крім того, досвід епідемії атипової пневмонії засвідчив наявність коронавірусу у зразках калу і біоптатах слизової кишківника. Нещодавно було підтверджено, що COVID-19 можна виявити в порожнині рота і в калі інфікованих людей.

В Азії вже накопичено значний досвід боротьби з епідемією COVID-19; розроблені заходи в ендоскопічної службі засвідчили свою здатність запобігати інфікуванню COVID-19 пацієнтів і персоналу. Ці дані і дані попередніх епідемій лягли в основу розроблених рекомендацій.

Стратифікація ризику можливої інфекції COVID-19 у пацієнтів за визначенням ВООЗ:

• Підтверджений випадок COVID-19 - людина з лабораторним підтвердженням інфекції COVID-19, незалежно від клінічних ознак і симптомів.

• Ймовірний випадок - як припущення захворювання, при якому результати тестування на COVID-19 не можна однозначно витлумачити.

• Підозрілий випадок визначається незалежно від необхідності госпіталізації у пацієнта з гострим респіраторним захворюванням (раптовий початок, лихоманка і хоча б один з наступних симптомів: кашель або задишка), який за 14 днів до появи симптомів мав тісний контакт з підтвердженим або ймовірним випадком COVID19 або відвідував або проживав в країні / регіоні з місцевою передачею вірусу в суспільстві.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Весь персонал ендоскопічних відділень повинен бути належним чином навчений і поінформований про стратегію профілактики та контролю інфікування COVID19. Це включає знання факторів ризику COVID-19, потенційних джерел інфікування, правил гігієни, використання засобів індивідуального захисту, особливості сортування, тестування та ізоляції пацієнтів з високим ризиком або інфікованих. Весь персонал відділення ендоскопії зобов'язаний знати правила одягання і зняття засобів індивідуального захисту (ЗІЗ).

2. Співробітникам відділення ендоскопії слід проводити щоденну оцінку свого стану здоров'я відповідно до симптомів та ознак захворювання (щоденне вимірювання температури персоналом).

3. Особиста гігієна - миття рук з милом і теплою водою (як мінімум 20 секунд). Використання засобів для обробки рук (з віруцидною активністю (EN 14885), до і після всіх контактів з потенційними джерелами інфекції, а також перед одяганням і на етапах зняття ЗІЗ, включаючи рукавички. Мобільні телефони, ручки, комп'ютерні робочі місця і медичне обладнання не повинні бути загальними. Під час роботи не слід носити ювелірні вироби (годинник, обручки, браслети).

4. Усі співробітники відділення ендоскопії, повинні дотримуватися стандартних запобіжних заходів. Протягом всього часу перебування в лікарні треба носити медичні маски, періодично міняючи їх. Не рекомендується використовувати їх повторно. Необхідно дистанціюватися від пацієнтів не менше ніж на 1-2 метри до початку ендоскопічних процедур (реєстрація, підпис інформованої згоди, інструкції для пацієнта тощо).

5. Медичні працівники повинні пройти відповідну підготовку з одягання і зняття ЗІЗ (рукавички (2 пари), шапочка для волосся, захисні окуляри (ліпше – щиток), непромокальні халати, бахіли і респіратор (FFP2/3). Одним з найбільш важливих елементів захисту є щиток, основною функцією якого є зниження кількості біологічних забруднень, таких як бризки слини або слизу.

6. У відділенні ендоскопії повинні бути передбачені спеціальні зони для одягання і зняття ЗІЗ.

7. Рекомендується раціонально використовувати персонал відділення, звести до мінімуму його кількість, розставити пріоритети в розподілі ресурсів, включаючи медичних працівників та медичне обладнання. Проводити ендоскопічні дослідження в одному кабінеті протягом всієї зміни однією бригадою. Необхідно достатньо часу для заходів інфекційного контролю до і після ендоскопії.

8. Під час пандемії поставки медичного обладнання, особливо ЗІЗ, будуть обмежені. Необхідно проводити регулярний моніторинг поставок і використання засобів індивідуального захисту (ЗІЗ) для забезпечення роботи ендоскопічної служби та підтримки морального стану персоналу. Використання ЗІЗ повинно бути ретельно сплановано. Завідувачі відділення ендоскопії повинні регулярно спілкуватися з адміністрацією лікарні про постачання і логістику медичного обладнання та засобів індивідуального захисту. Запаси і використання витратних матеріалів, ЗІЗ та іншого обладнання повинні щодня контролюватися, щоб забезпечити краще планування обслуговування і уникнути неадекватних поставок ЗІЗ, що може поставити під загрозу безпеку і моральний дух персоналу. Збереження ЗІЗ має вирішальне значення, і під час процедур повинен бути присутнім тільки необхідний персонал.

9. Особливі запобіжні заходи рекомендуються при колоноскопії, оскільки може відбуватися тривале (до 47 днів після появи перших симптомів) виділення з фекаліями SARS-CoV-2. Колоноскопію слід вважати процедурою високого ризику.

10. Найбезпечніше проводити ендоскопічні дослідження в кабінеті з від’ємним тиском, якщо це доступно, зі суворими заходами при підозрі або підтвердженні випадків COVID-19.

11. Стратифікація ризику пацієнтів з можливою інфекцією COVID-19 повинна проводитися за 1 день до ендоскопії (переважно спілкування по телефону), потім в день ендоскопії, шляхом опитування; а також, якщо є тестування на COVID 19.

Стратифікація ризику можливої інфекції COVID-19 у пацієнтів перед ендоскопією

Для стратифікації ризику COVID-19, використовуються наступні питання:

• За останні 14 днів у вас були гарячка (> 37,5 ° C), кашель, біль у горлі або проблеми з диханням?

• Чи був у вас близький контакт з підозрілим або підтвердженим випадком COVID-19?

• Ви приїхали з районів з підвищеним ризиком COVID-19?

Низький ризик можливої інфекції:

Відсутність симптомів (наприклад, кашель, гарячка, задишка, діарея), історії контакту з SARS-CoV-2-позитивною людиною, факту подорожі або проживання протягом попередніх 14 днів в країні з високим рівнем випадків COVID-19.

Негативне тестування на COVID 19 (з відповідною точністю і надійністю).

Високий ризик можливої ​​інфекції:

Наявність відповідних симптомів (кашель, лихоманка, задишка або діарея), подорож або проживання протягом попередніх 14 днів в країні з високим рівнем випадків COVID 19 (більшість європейських країн в квітні 2020) або контакт з позитивним на COVID-19 (або дуже ймовірно позитивним) особою.

З огляду на поточний статус пандемії COVID-19, в екстреній ситуації, усі пацієнти повинні розглядатися, як група високого ризику зараження COVID-19 і повинні бути вжиті належні заходи для захисту персоналу.

12. Перед входом до відділення ендоскопії всім пацієнтам повинне проводитися вимірювання температури. Усі пацієнти, що входять до відділення ендоскопії GI, повинні носити засоби захисту органів дихання (маска для обличчя).

13. Родичі та опікуни не повинні мати доступу до відділення ендоскопії. Якщо це необхідно, вони повинні пройти ту ж оцінку ризику, що і пацієнт.

14. Хірургічна маска повинна бути знята з пацієнта безпосередньо перед початком процедури. Важливо прикрити природний отвір, через який введено ендоскоп, фізичним бар'єром: захисним щитком, вологонепроникною пелюшкою тощо, для запобігання поширенню бризок слизу. Маску на обличчя пацієнт одягає знову після дослідження.

15. Рекомендується регулярне телефонне спілкування з пацієнтами після виконаної ендоскопії через 7 і 14 днів, щоб дізнатися про можливе захворювання COVID-19 або появи симптомів COVID-19.

16. Для пацієнтів з високим ризиком COVID19, повинні бути організовані окремі зони відновлення до і після GI ендоскопії (або тимчасові інтервали).

16. Слід відтермінувати планові ендоскопії до закінчення пандемії або до подальшого повідомлення. Ця стратегія допомагає зберегти потенціал лікарень. Крім того, це дасть змогу запобігти потенційній передачі COVID-19 між пацієнтами і медичними працівниками.

Показання до ендоскопічних втручань при COVID-19

Екстрена ендоскопія проводиться при: шлунково-кишковій кровотечі (ШКК) з гемодинамічною нестабільністю, сторонньому тілі стравоходу і сторонньому тілі шлунка високого ризику*, анемії з гемодинамічною нестабільністю, обструктивній жовтянці і гострому висхідному холангіті.

* Сторонні тіла стравоходу через небезпеку перфорації необхідно видаляти усі. Зі сторонніх тіл насамперед ризик зумовлюють колючі і ріжучі предмети та батарейки тощо. Сторонні тіла довжиною до 5 см і діаметром до 2 см можуть відійти самостійно, а їх пошук і екстракція можуть тривати дуже довго, спричиняючи небезпеку для персоналу.

Список пріоритетних показань до гастроінтестинальної (GI) ендоскопії, що вимагають індивідуальної оцінки необхідності їх проведення - можуть бути виконані негайно або відтерміновані на період до 12 тижнів (високий пріоритет). 

• Ендоскопічне лікування дисплазії високого ступеня (HGD) або раннього раку слизової оболонки у стравоході, шлунку або великий поліп товстої кишки при високому ризику інвазії у підслизовий шар, стентування злоякісних стриктур.

• PEG / PEJ / NJ

• Нориця верхніх відділів ШКТ / неспроможність

• Дисфагія або диспепсія з наявністю тривожних симптомів

• ШКК без гемодинамічної нестабільності

• Ректальна кровотеча

• Колоноскопія з приводу мелени після негативної ЕГДС

• Тяжка анемія без гемодинамічної нестабільності

• Отримання тканин, необхідних для початку системного терапії / хірургічного втручання 

• Колоноскопія в рамках організованого скринінгу КРР (при FOBT+) 

• Доброякісна стриктура, що вимагає дилятації / стентування

• Радіологічно виявлена пухлина

• Біопсія під контролем EUS з лімфатичного вузла

• Біліарний (жовчнокамяний) панкреатит

• Пухлина / стриктура панкреатичної протоки

• Розширення стриктур жовчних шляхів

• Заміна підшлункової-жовчного стента для нетермінових показань

• Некроектомія

Список непріоритетних показань до GI ендоскопії, що вимагають індивідуальної оцінки необхідності їх проведення - можуть бути виконані зараз або відкладені більш ніж на 12 тижнів (низький пріоритет) 

• Ендоскопічне лікування дисплазії низького ступеня (LGD) стравоходу або шлунка

• Дуоденальний поліп

• Ампулектомія

• Лігування ВРВ (не екстрене)

• Залізодефіцитна анемія

• Кіста підшлункової залози (залежно від особливостей ризику)

• Стриктура жовчних шляхів без терміновості (без холангіту, жовтяниці тощо)

• EUS подслизового утворення

• Ахалазія (POEM, балонна дилятація)

• gFOBT / FIT + (за межами організованої регіональної / національної програми скринінгу)

Список показань до GI ендоскопії, які повинні бути відкладені без жодної необхідності перегляду планування до 12 тижнів (на період закінчення пандемії, низький пріоритет).

• Спостереження за:

- стравоходом Барретта без дисплазії, з помірною дисплазією або після ендоскопічного лікування;

- шлунковою атрофією / кишковою метаплазією;

- запальними захворюваннями кишківника;

- первинним склерозуючим холангітом.

• Нагляд після ендоскопічної резекції (включаючи негайну ендоскопію після резекції), хірургічної резекції раку або спостереження після поліпектомії

• Діагностика / нагляд синдрому Лінча і інших спадкових синдромів

• Діагностика симптомів, подібних до синдрому роздратованого кишечника

• Діагностика рефлюксної хвороби, диспепсії (без симптомів тривоги)

• Скринінг у пацієнтів з високим ризиком раку стравоходу, шлунка, товстої кишки (первинна скринінг-ендоскопія) або раку підшлункової залози

• Баріатричні ендоскопічні втручання (наприклад, внутрішньошлункові балони, ендоскопічна рукавна гастропластика)

17. Необхідно посилити політику дезінфекції для кабінетів ендоскопії та обробки інструментів. Якщо огляд пацієнтів з COVID-19 проводиться в кабінетах з негативним тиском, рекомендується вичікувати 30 хвилин, перш ніж новий пацієнт увійде в кабінет. Оскільки дрібні частинки залишаються в повітрі протягом деякого періоду часу, за відсутності кабінетів з від’ємним тиском (перевага витяжної вентиляції над припливною), слід розглянути альтернативні заходи, такі як провітрювання протягом не менше 1 години. Під час проведення обробки і дезінфекції ендоскопічного обладнання та інструментарію обов'язково використання ЗІЗ (особливо слизових оболонок). Додаткові заходи безпеки повинні бути прийняті при обробці обладнання після ендоскопії в підтверджених випадках COVID-19, такі як використання масок FFP2/3, 4. До тих пір, поки не з'являться точніші рекомендації, некритичні предмети, що часто забруднюються руками (наприклад, приліжкові тумбочки, бильця ліжка), ендоскопічні меблі, підлогу слід вважати сильно забрудненими пацієнтами з проміжним або високим ризиком COVID-19, вони повинні ретельно дезінфікуватися в кінці кожної процедури. Приміщення, в яких виконується ендоскопія пацієнтам з негативним COVID-19 або низьким ризиком, підлягають стандартним правилам дезінфекції. Для дезінфекції поверхневого і некритичного обладнання використовуються хлорвмісні препарати.

18. Використання дезінфікуючих засобів, що мають віруцидну активність (EN 14885) ефективне при COVID-19. Обробка (дезінфекція) гнучких ендоскопів та ендоскопічних приладдя повинна проводитися відповідно до прийнятих рекомендацій. Повторне використання будь-якого одноразового ендоскопічного інструментарію не припустиме.

19. Рекомендується поетапне відновлення проведення ендоскопічних втручань з контролем на інфікування COVID-19. Наприклад, на початковому етапі добова кількість ендоскопічних процедур має становити 50% від прийнятої норми. Ситуація також може змінитися з раптовим збільшенням випадків COVID-19, обмеженням ЗІЗ та інших предметів медичного призначення, що потребують зміни в організації роботи ендоскопічного відділення.

Ian M Gralnek, Cesare Hassan, Ulrike Beilenhoff et all. ESGE and ESGENA Position Statement on Gastrointestinal Endoscopy and the COVID-19 Pandemic. Endoscopy 2020; 52, 

Philip Wai Yan Chiu, Siew C Ng, Haruhiro Inoue et all. Practice of endoscopy during COVID-19 pandemic: position statements of the Asian Pacific Society for Digestive Endoscopy (APSDE-COVID statements). Gut 2020; 0: 1–6, 

WEO recommendations on digestive endoscopy and the COVID-19 pandemic. April 9, 2020. http://www.worldendo.org/